Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                   кому: ________________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления)

                                   от кого: _____________________________

                                             (Для физического лица: ФИО,

                                                наименование документа,

                                          удостоверяющего личность серия,

                                                   номер, дата выдачи,

                                                   кем выдан, телефон,

                                         Для представителя: дополнительно

                                               документ, подтверждающий

                                               полномочия представителя

                                        Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН

                                            Для юридического лица: полное

                                     наименование, организационно-правовая

                                                   форма, ИНН, ОГРН)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставления сведений о наличии или отсутствии объектов

культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов

 культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

    Федерации, и выявленных объектов культурного наследия на землях,

      подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных,

                           хозяйственных работ

                                 и иных работ

     Прошу Вас предоставить информацию о наличии или отсутствии  объектов

культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации,  и  выявленных  объектов  культурного  наследия   на   землях,

подлежащих    воздействию    земляных,    строительных,    мелиоративных,

хозяйственных  работ  и  иных  работ,  в  отношении  земельного  участка,

расположенного по адресу (описание местонахождения, координаты) _________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер _________________________________

Площадь (кв. м): _________________________________

Результат прошу направить мне (отметить):

  в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

  на бумажном носителе в  виде  распечатанного  экземпляра  электронного

документа в Уполномоченном органе, многофункциональном центре

Подпись ________________________ ___________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата _____________________