Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку о предоставлении
грантов в форме субсидии
муниципальным образовательным
учреждениям муниципального образования
город Ноябрьск - победителям конкурса
инновационных проектов (программ)

                            ФОРМА ЗАЯВКИ

                       на участие в конкурсе

1	2	3
1.	Направление конкурса
2.	Номинация конкурса
3.	Соискатель гранта (полное и сокращенное наименование организации)
4.	Полное название инновационного проекта (программы) (далее - проект (программа))
5.	Период реализации проекта (программы) (дата начала - дата окончания)
6.	Адрес сайта, на котором размещена (будет размещена) информация о проекте (программе), в том числе о ходе реализации
7.	Ф.И.О. руководителя проекта (программы), должность, телефон, адрес электронной почты
8.	Общий бюджет проекта (программы) (тыс. руб.)
9.	Объем финансирования из муниципального бюджета (тыс. руб.)
10.	Получение гранта за последние 2 года с указанием названия проекта (программы), наименования мероприятия (конкурса), года финансирования

     Подавая  настоящую  заявку  на  участие в конкурсном отборе проектов

(программ), подтверждаю, что_____________________________________________

                          (наименование организации - соискателя гранта)

дает        согласие        на        публикацию      (размещение)      в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

организации  как  об  участнике  конкурса  на  предоставление  гранта,  о

подаваемой  заявке на участие в конкурсе, иной информации об организации,

связанной с соответствующим конкурсом.

Подпись руководителя организации ____________________/__________________/

     В  порядке  и  на  условиях,  определённых  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", выражаю уполномоченному

органу согласие на обработку персональных данных.

Подпись руководителя проекта ____________________/______________________/

Подпись руководителя организации ____________________/__________________/

     В  случае  получения субсидии выражаю свое согласие на осуществление

уполномоченным    органом    проверок    соблюдения   условий  и  порядка

предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части достижения результатов

предоставления  субсидии, а также на осуществление органом муниципального

финансового контроля проверок в соответствии со   статьями 268.1 и  269.2

Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Подпись руководителя организации ___________________/___________________/

     Достоверность    сведений,    указанных    в    настоящей  заявке  и

представленных документов подтверждаю.

Подпись руководителя организации ___________________/___________________/

Дата _______________ М.П.