Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Главе Каргасокского района
636700, с. Каргасок, ул. Пушкина, д. 31
т. 8-38253-23309
kargadm@tomsk.gov.ru

от _______________________________________
(ФИО гражданина, наименование организации)

адрес: ____________________________________

ИНН _____________________________________

ОГРН ____________________________________

тел.: _____________________________________

e-mail: ____________________________________

Заявление
на получение разрешения на производство земляных работ

1. Заказчик (заявитель

______________________________________________________________

(юрид. адрес организации, ИНН, телефон, для физического лица паспортные данные, телефон)

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. ответст. исполнителей (от заказчика), должность, тел.)

______________________________________________________________

__________________________________________________________

2. Прошу разрешить производство земляных работ на земельном участке площадью ____________ кв. м, расположенный по адресу:

____________________________________________________________

______________________________________________________________

с нарушением покрытия:

- дорог _______________кв. м;

- тротуара _____________кв. м;

- газона _______________кв. м.

3. Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.)

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

4. Номер проекта __________________________________________________________

проектировщик, допуск СРО ________________________________________________

5. Разрешение ГУАиГ на объект капитального строительства

______________________________________________________________

6. Подрядная организация __________________________________________________

юридический адрес, тел. ___________________________________________________

Ф.И.О. ответст. за производство земляных работ (от подрядчика),

должность, тел. ___________________________________________________________

_____________________________________________________________

Допуск СРО на право выполнения работ _____________________________________

7. Запрашиваемые сроки ___________________________________________________

8. Согласен(на) на обработку моих персональных данных и их передачу третьим лицам на законных основаниях

9. Дата фактического начала выполнения земляных работ при ликвидации последствий аварии _______________________________________________________

Примечание: При оформлении разрешения на ликвидацию последствий аварии пп. 4, 5 не заполняются.

Пункт 9 заполняется только при оформлении разрешения на ликвидацию последствий аварии.

Обязательства:

Организация заказчика - объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Обязуюсь при производстве земляных работ исключить повреждения смежных или пересекаемых коммуникаций, сетей, сооружений, иного имущества третьих лиц. В случае причинения в результате производства земляных работ ущерба третьим лицам обязуюсь за свой счет возместить причиненный ущерб.

____________________ Должность	___________________ Подпись руководителя	_____________________ Расшифровка
М.П.