Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ/на осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Разрешение
на осуществление земляных работ/на осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта
от _____________ N __________

Наименование уполномоченного органа на предоставление услуги

Заявитель (полное наименование организации, ФИО - для граждан, ИП, телефон, адрес электронной почты).

Адрес производства земляных работ:

улица _______________________________________________________________

участок от _____________________ до ________________________________________

Вид работ ______________________________________________________________

Объем _______________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с _____________ по ____________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ___________________

Проезжая часть ________________________, тротуар _____________________, зеленая зона __________________________

Внутриквартальная территория ______________________________________________

Проезды _______________________________________, пешеходная дорожка ______________________________, зеленая зона _______________________, отмостка ____________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, ФИО руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, ФИО руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (ФИО, должность, телефон)
Отметка о продлении

Особые отметки ___________________________________________________
__________________________		_______________
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)