Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет к установленной страховой пенсии

Приложение N 1
к Порядку

                               Форма заявления

                                 Главе     муниципального     образования

                                 "Город Саратов"

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (должность заявителя на день увольнения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Зарегистрирован:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                  Заявление

     В соответствии с решением Саратовской городской Думы  от  29.04.2008

N 27-287 "О Положении о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности

муниципальной службы в муниципальном образовании  "Город  Саратов"  прошу

назначить  мне  пенсию  за  выслугу   лет   к  установленной    страховой

пенсии __________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Для назначения пенсии за выслугу лет  от  меня  приняты  в  Комитете

документы и копии документов в количестве _______ листов, в том числе:

/-\ копия   трудовой   книжки   (иной   документ,   подтверждающий   стаж

\-/ муниципальной  (государственной гражданской) службы, и (или) сведения

    о трудовой деятельности,  справка (сведения) органа,  осуществляющего

    пенсионное   обеспечение   заявителя,   об   установленном   размере,

    оформленные в установленном законодательством порядке) ______ листов;

/-\ справка  (сведения) органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение

\-/ заявителя,   об  установленном  размере  страховой  пенсии  на  месяц

    назначения пенсии за выслугу лет ______ листов;

/-\ справка о периодах муниципальной (государственной гражданской) службы

\-/ _____ листов;

/-\ копия   муниципального   правового   акта   представителя  нанимателя

\-/ (работодателя)  или уполномоченного  им лица   о включении  заявителю

    в стаж муниципальной службы иных периодов трудовой деятельности, если

    имеется, _____ листов;

/-\ копия распорядительного документа об освобождении  от должности лица,

\-/ замещавшего должность муниципальной службы, _______ листов;

/-\ справка  о  размере  среднемесячного  денежного  содержания  на  день

\-/ увольнения с муниципальной службы ______ листов;

/-\ справка о размере должностного оклада по замещаемой должности на день

\-/ увольнения с муниципальной службы ______ листов;

/-\ копия    документа,    удостоверяющего   личность   заявителя    либо

\-/ представителя  заявителя,  в  случае,  если с  заявлением  обращается

    представитель заявителя, _______ листов;

/-\ копия документа,  подтверждающего  регистрацию  заявителя  в  системе

\-/ индивидуального (персонифицированного) учета (сведения), ____ листов;

/-\ копия реквизитов счета заявителя ______ листов;

\-/

/-\ копия  документа  об установлении инвалидности (при наличии) ________

\-/ листов;

/-\ копия военного билета _______ листов;

\-/

/-\ копия документа, подтверждающего  полномочия представителя заявителя,

\-/  ______ листов.

     С   обстоятельствами,   влекущими    перерасчет,    приостановление,

прекращение, возобновление и продление выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,

сроками   перерасчета,   приостановления,   прекращения,      продления и

возобновления выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить Комитет, выплачивающий пенсию за выслугу  лет,  в

течение пяти  календарных  дней  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

приостановление и прекращение выплаты пенсии за выслугу лет.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и  иные  органы,  организации

согласен(а). Даю согласие  на  обработку  и  передачу  моих  персональных

данных.

     Прошу уведомить меня о назначении или отказе в назначении пенсии  за

выслугу лет:

/-\ посредством почтовой связи;

\-/

/-\ нарочно.

\-/

"___" ____________ 20___ г.   _____________________ _____________________

                               (подпись заявителя)         (Ф.И.О.)

     Служебные отметки:

     Заявление и документы в количестве ________ листов приняты.

     Регистрационный номер _________ от "___" ____________ 20___ г.

___________________________/__________________/ "___" _________ 20___ год

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)

Дело сформировано

___________________________/__________________/ "___" _________ 20___ год

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)

Дело проверено

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Приняты от _________________________________________________________

                                 (указать Ф.И.О. заявителя)

заявление о назначении пенсии за выслугу лет и документы в количестве ___

______ листов (указать количество листов, приложенных к заявлению).

___________________________/__________________/ "___" _________ 20___ год

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)