Приложение N 3

Приложение N 3
к решению Думы
Полевского городского округа
от 30.05.2023 N 100

Приложение 5
к Положению о старосте
сельского населенного пункта,
входящего в состав Полевского
городского округа

                   Согласие на назначение старостой

      ___________________________________________________________

             (наименование сельского населенного пункта)

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания,

               данные паспорта или заменяющего его документа)

     согласен/согласна на назначение меня старостой _____________________

_________________________________________________________________________

              (наименование сельского населенного пункта)

     Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение

суда    о    признании    недееспособным  или  ограниченно  дееспособным;

отсутствует    непогашенная    или   неснятая  судимость;  я  не  замещаю

государственную  должность, должность государственной гражданской службы,

муниципальную  должность, за исключением муниципальной должности депутата

представительного   органа  муниципального  образования,  осуществляющего

свои  полномочия  на  непостоянной  основе,  или  должность муниципальной

службы.

     Я, в целях назначения меня старостой _______________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование сельского населенного пункта)

     даю    согласие    территориальному    управлению    села  (поселка)

Администрации Полевского городского округа ______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального управления села (поселка)

     органу местного самоуправления Полевского городского округа ________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

     на  обработку  моих  персональных  данных,  то  есть  на  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

______________  _________________  ______________________________________

    (дата)          (подпись)              (расшифровка подписи)