Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Думы
Полевского городского округа
от 30.05.2023 N 100

Приложение 4
к Положению о старосте
сельского населенного пункта,
входящего в состав Полевского
городского округа

                             Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители ____________________________________________

                             (наименование сельского населенного пункта)

выдвигаем   инициативу  проведения   схода  граждан  в  данном   сельском

населенном   пункте  по   вопросу   назначения / досрочного   прекращения

полномочий / старосты

(нужное подчеркнуть).

В качестве кандидата на назначение старостой ____________________________

                                               (наименование сельского

                                                 населенного пункта)

предлагаем ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                          (паспортные данные)*(1)

Основанием досрочного прекращения полномочий старосты является

________________________________________________________________________.

              (указать обстоятельства, являющиеся основанием

                        прекращения полномочий)*(2)

N п/п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись*
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта или заменяющего его документа,

      адрес места жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

_______________  ________________  ______________________________________

     (дата)         (подпись)*             (расшифровка подписи)

-----------------------------

     *(1). В случае инициативы выдвижения кандидатуры старосты.

     *(2). В случае инициативы прекращения полномочий старосты.

     *  Гражданин,  подписываясь  в соответствующей графе, поддерживающий

инициативу  проведения  схода  граждан  и  (или) удостоверяющий подписной

лист    дает    согласие    территориальному  управлению  села  (поселка)

Администрации  Полевского  городского  округа, Думе Полевского городского

округа,  Администрации  Полевского  городского  округа на обработку своих

персональных  данных,  внесенных  в  настоящий подписной лист, то есть на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных    данных  будет  осуществляться  в  целях

реализации  инициативы  проведения  схода  граждан  по вопросу выдвижения

кандидатуры  старосты  или  о досрочном прекращении полномочий старосты в

соответствии  с  Положением  о  старосте  сельского  населенного  пункта,

входящего  в  состав  Полевского городского округа, утвержденное решением

Думы Полевского городского округа от 27.02.2020 N 250.