Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Думы
Полевского городского округа
от 30.05.2023 N 100

Приложение 4
к Положению о старосте
сельского населенного пункта,
входящего в состав Полевского
городского округа

                             Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители ____________________________________________

                             (наименование сельского населенного пункта)

выдвигаем   инициативу  проведения   схода  граждан  в  данном   сельском

населенном   пункте  по   вопросу   назначения / досрочного   прекращения

полномочий / старосты

(нужное подчеркнуть).

В качестве кандидата на назначение старостой ____________________________

                                               (наименование сельского

                                                 населенного пункта)

предлагаем ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                          (паспортные данные)*(1)

Основанием досрочного прекращения полномочий старосты является

________________________________________________________________________.

              (указать обстоятельства, являющиеся основанием

                        прекращения полномочий)*(2)

N п/п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись*
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта или заменяющего его документа,

      адрес места жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

_______________  ________________  ______________________________________

     (дата)         (подпись)*             (расшифровка подписи)

-----------------------------

     *(1). В случае инициативы выдвиж