Приложение N 17. Подписной лист заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку самовыдвижения (выдвижения избирательным объединением) кандидата в депутаты Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия седьмого созыва по одномандатному избирательному округу в части касающейся указания наименования Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия, наименования субъекта Российской Федерации, наименования и номера избирательного округа

Приложение N 17
к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Калмыкия
от 9 июня 2023 года N 21/106-7

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов    Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия

                _________________________________________________________

                                     седьмого созыва

                _________________________________________________________

                    (наименование законодательного (представительного)

                          органа государственной власти субъекта

                                Российской Федерации)(34)

                     "____" ___________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

      (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

          с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата  в  депутаты  по  одномандатному   избирательному  округу  N 16

                           ______________________________________________

                           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий;

   если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

    непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

               соответствующего представительного органа)

проживающего____________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 35	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(35),

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции иностранного

агента,    либо    кандидатом,    аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом.  Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости    кандидата,   а  если  кандидат  является  физическим  лицом,

выполняющим  функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с  выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, - после сведений об

этом.  Подписной  лист  изготавливается  для  заполнения  только  с одной

стороны    и  должен  содержать  пять  строк  для  проставления  подписей

избирателей.