Приложение N 4. Уведомление о согласии на назначение старостой сельского населённого пункта в Городском округе Коломна Московской области

Приложение N 4
к Положению

                                      В Совет депутатов

                                      Городского округа Коломна

                                      Московской области

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя и отчество полностью)

                                 Уведомление

       о согласии на назначение старостой сельского населённого

         пункта в Городском округе Коломна Московской области

     В  соответствии с Положением о старосте сельского населённого пункта

в  Городском  округе  Коломна  Московской  области, утверждённым решением

Совета депутатов Городского округа Коломна Московской области от ________

N _______, я ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя и отчество)

даю  согласие  на  назначение  меня   старостой   сельского   населённого

пункта в Городском округе Коломна Московской области - __________________

_________________________________________________________________________

                 (название сельского населённого пункта)

     О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Образование _____________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность:

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование организации, в которой работает лицо,

 назначаемое старостой, а также адрес организации, а в случае отсутствия

          места работы указывается "временно не работающий")

Номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

     Приложение:

     1) заверенная копия трудовой книжки

     2) справка об отсутствии судимости

Дата ____________ Личная подпись __________ (Ф.И.О.) ____________________