Приложение 2. Карта диспансерного наблюдения за больными, получающими антиретровирусную терапию

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 30 декабря 2022 г. N 2077

     Карта диспансерного наблюдения за больными, получающими

       антиретровирусную терапию (далее именуется - APT)

ФИО______________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

ИБ от "___"_________________ 20__ г. N __________________________________

Диагноз основной:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата назначения APT "___"____________ 20__ г.

Схема APT (смена, отмена, причины)_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата последнего получения препарата "___"_____________ 20__ г.

Лабораторные показатели:_________________________________________________

Общий анализ крови_______________________________________________________

Общий анализ мочи________________________________________________________

ФПП______________________________________________________________________

СД4_________________________________ ВН__________________________________

Результаты ФОГ от "___"________________ 20__ г.__________________________

Подпись лечащего врача _____________________ Дата "__"___________ 20__ г.