Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения Томской области
от 09.06.2023 N 30

"Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
деятельности выездных медицинских
бригад, сформированных в целях
оказания экспертного
сопровождения следственных
действий на территориях Донецкой
Народной Республики и Луганской
Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение деятельности выездных медицинских бригад, сформированных в целях оказания экспертного сопровождения следственных действий на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области
по соглашению от 20__ года N
_____________________________________________
(наименование организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ	Объем субсидии, рублей
1.
2.
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на финансовое обеспечение деятельности выездных медицинских бригад, сформированных в целях оказания экспертного сопровождения следственных действий на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области.

Приложение на _____ листах:

1._____________________________________________________________;

2.______________________________________________________________.

Руководитель организации	__________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель	__________	Фамилия, имя, отчество
финансово-экономической службы	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)"