Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения Томской области
от 09.06.2023 N 30

"Приложение N 6
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
деятельности выездных медицинских
бригад, сформированных в целях
оказания экспертного
сопровождения следственных
действий на территориях Донецкой
Народной Республики и Луганской
Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии
на ___________20__г. ______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от 20__ года N

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Финансовое обеспечение деятельности выездных медицинских бригад, созданных в целях реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранения здоровья людей на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области	Количество выездных медицинских бригад, созданных в целях реализации мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранения здоровья людей на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области

Руководитель организации	__________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель	__________	Фамилия, имя, отчество
финансово-экономической службы	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)"