Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения Томской области
от 09.06.2023 N 30

"Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение
деятельности выездных медицинских
бригад, сформированных в целях
оказания экспертного
сопровождения следственных
действий на территориях Донецкой
Народной Республики и Луганской
Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
на ___________20__г.
_____________________________________________ (
наименование получателя субсидии)
по соглашению от 20__ года N

Наименование субсидии	Показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии
	Количество выездных медицинских бригад, сформированных в целях оказания экспертного сопровождения следственных действий на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области	Плановое значение (количество единиц)	Фактическое значение (количество единиц)
Субсидия на финансовое обеспечение деятельности выездных медицинских бригад, сформированных в целях оказания экспертного сопровождения следственных действий на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области

Руководитель организации	__________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель	__________	Фамилия, имя, отчество
финансово-экономической службы	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)"