Приложение 6. Протокол опроса

Приложение 6 к Постановлению
администрации муниципального
района "Куйбышевский район"
от "____" ___________ 2023 года
N ________

                                 Администрация

                 (исполнительно - распорядительный орган)

       муниципального района "Куйбышевский район" Калужской области

____________________                          "_____" ___________ 20__ г.

(место составления)

                                Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля: _________________________________________

2. Опрос проведен: 1) ___________________________________________________

(Ф. И. О. (при наличии), должности должностного лица (должностных  лиц, в

том  числе    руководителя   группы   должностных лиц),   уполномоченного

(уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело

опрос)

3. Опрос проведен в отношении: __________________________________________

              (указываются Ф. И. О. (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:__________________________________________________

(Ф. И. О.  (при наличии)   гражданина  или  наименование  организации, их

индивидуальные номера налогоплательщика, адрес  организации (ее филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений),  ответственных

за соответствие обязательным  требованиям объекта  контроля, в  отношении

которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________ (указывается полученная устная информация, имеющая значение

для   проведения   оценки  соблюдения  контролируемым лицом  обязательных

требований)

Достоверность   изложенных   в   настоящем   протоколе   опроса  сведений

подтверждаю

_________________________________________________________________________

_______________ (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица) (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц

или их представителей с протоколом опроса________________________________

_________________________________________________________________________

              (дата и время ознакомления)

_________________________________________________________________________

_______________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя    группы   специалистов),   уполномоченного   осуществлять

контрольное мероприятие) (подпись)