Приложение 3. Заявление (форма)

Приложение 3
к Порядку установки
автономных дымовых пожарных
извещателей в местах
проживания семей, находящихся
в социально опасном положении и
трудной жизненной ситуации,
многодетных семей на территории
Ухоловского городского поселения

     В администрацию Ухоловского муниципального района

от ___________________________________________________

                    (ФИО заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу: __________________

______________________________________________________

дата рождения ________________________________________

паспорт:

серия ________ N _____________________________________

выдан (когда и кем) __________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

контактный телефон ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (ФОРМА)

     Я,   ______________________________________________________________,

от  установки  автономных  дымовых пожарных извещателей, на безвозмездной

основе,  в  целях  обеспечения  пожарной безопасности в принадлежащем мне

(моей семье) жилом помещении по адресу: _________________________________

____________________________________________________________ отказываюсь.

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

     Подпись заявителя ______________________ "___" ___________ 20___ г.

     Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

____________________________ ____________________ _______________________

  (должность специалиста)        подпись                     ФИО