Приложение 4. Акт приема-передачи (форма)

Приложение 4
к Порядку установки
автономных дымовых пожарных
извещателей в местах
проживания семей, находящихся
в социально опасном положении и
трудной жизненной ситуации,
многодетных семей на территории
Ухоловского городского поселения

                      Акт приема-передачи (ФОРМА)

р.п. Ухолово

"__"________ ___ г.

     Администрация Ухоловского муниципального района  Рязанской  области,

с одной стороны и гр-н (ка) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать Ф.И.О., адрес регистрации)

     с  другой  стороны,  далее  совместно именуемые "Стороны" при участи

межведомственной    рабочей    группы,    в  целях  обеспечения  пожарной

безопасности составили Акт о нижеследующем:

     1. Администрация   Ухоловского   муниципального   района    передала

гр-ну (ке) _____________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

а гр-н (ка) _____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

принял автономный дымовой пожарный извещатель ____________ серийный номер

____________. (модель)

     2. Администрация Ухоловского муниципального района  гарантирует, что

до подписания настоящего Акта автономный дымовой  пожарный  извещатель  в

каком-либо ином месте не устанавливался.

     3. Гражданин (ка) __________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

до  подписания  настоящего  Акта  детально  осмотрел  автономный  дымовой

пожарный извещатель.

     Состояние автономного дымового  пожарного  извещателя  соответствует

паспорту (вариант: не соответствует паспорту в части: __________________.

     4. При оформлении   данного   Акта   автономный   дымовой   пожарный

извещатель установлен в жилом помещении, расположенном по адресу ________

________________________________________________________________________,

                          (указать адрес)

принадлежащем __________________________________________________________.

                          (указать Ф.И.О.)

     5. Стороны взаимных претензий не имеют.

     6. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один  из  которых

находится в администрации  Ухоловского  муниципального  района  Рязанской

области, второй - у гражданина __________________________________________

________________________________________________________________________.

                               (Ф.И.О.)

Подписи Сторон __________________________________________________________

Глава администрации Ухоловского муниципального района		Заявитель:
______/_____________________ (подпись/Ф.И.О.) ___________________________ (дата)		_______/______________ (подпись/Ф.И.О.) ______________________ (дата)