Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 12 октября 2016 г. N Ф08-7176/16 по делу N А53-32153/2015

г. Краснодар

12 октября 2016 г.

Дело N А53-32153/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 11 октября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 октября 2016 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Леоновой О.В., судей Алексеева Р.А., и Бабаевой О.В., при участии в судебном заседании от истца - общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) -Стадниченко А.Н. (доверенность от 03.03.2016), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) - Уваровой А.А. (доверенность от 08.07.2016), Чухутова А.А. (доверенность от 11.01.2016), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 6164025975, ОГРН 1026103161028) - Павлюковой О.В. (доверенность от 11.01.2016), извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" на решение Арбитражного суда Ростовской области от 01.04.2016 (судья Маштакова Е.А.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.06.2016 (судьи Ковалева Н.В., Величко М.Г., Пономарева И.В.) по делу N А53-32153/2015, установил следующее.

ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (далее - фирма) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "РГС-Медицина" (далее - общество) о взыскании 3 276 844 рублей 41 копейки задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N 4015701 (далее - договор от 01.01.2015; уточненные требования).

Определением от 03.12.2015 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - фонд).

Решением от 01.04.2016, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 22.06.2016, в удовлетворении иска отказано; с общества в пользу фирмы взыскано 8910 рублей 41 копейка расходов по уплате государственной пошлины. Судебные акты мотивированы тем, что медицинские услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия).

В кассационной жалобе и дополнении к ней фирма просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. По мнению заявителя, превышение фактических объемов медицинских услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты обществом медицинских услуг, оказанных фирмой в рамках программы обязательного медицинского страхования. В силу пункта 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) страховая медицинская организации обязана обращаться в фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса фонда. Возможность обращения в фонд за средствами из нормированного страхового запаса в соответствии с положениями пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена на случай превышения объемов, выделенных страховой медицинской организации, а не медицинской организации. В этом случае общество обязано доказать наличие обстоятельств, послуживших причиной для превышения установленных объемов и выделения дополнительных средств (повышенная заболеваемость, увеличение количества застрахованных лиц и тарифов на оплату медицинской помощи и т. д.). Суды не оценили представленные в материалы дела доказательства, подтверждающие увеличение количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью к истцу (направления врачей из медицинских учреждений государственной и муниципальной системы здравоохранения, открытие дополнительного подразделения, акты медико-экономического контроля) и отсутствие у общества и фонда денежных средств на оплату оказанных услуг. Перечень оснований для корректировки установленного объема медицинской помощи является открытым. В 2015 году комиссия дважды увеличивала истцу объемы оказания медицинской помощи (решением от 30.11.2015 на 11 тыс. посещений, решением от 21.12.2015 на 45 тыс. посещений), однако общество эти услуги не оплатило. Общество располагало денежными средствами, достаточные для оплаты всех счетов, предъявленных фирмой, что подтверждается письмами от 23.10.2015 N 04.2-5891, от 17.12.2015 N 2060. Фирма ссылается на правовые позиции по другим дела.

В отзыве на кассационную жалобу и дополнении к нему общество просит отказать в ее удовлетворении, указывая, что выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Отказ общества оплачивать медицинскую помощь, оказанную фирмой сверх распределенного объема, основан на положениях договора от 01.01.2015, Закона N 326-ФЗ и относится к случаям отказа от исполнения обязательств, допускаемым статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации. Решениями комиссии от 30.11.2015 и 21.12.2015 истцу дополнительно выделено 11 тыс. и 45 тыс. посещений на все страховые медицинские организации Ростовской области. 18 февраля 2016 года принято решение о невозможности рассмотрения обращений фирмы о корректировке объемов. Довод истца о наличии у общества целевых денежных средств обязательного медицинского страхования и возможности предоставления средств из нормированного страхового запаса фонда не относится к предмету спора, поскольку названные средства подлежат распределению только в пределах объемов, установленных решением комиссии, и не отменяют обязанность участников системы обязательного медицинского страхования соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств обязательного медицинского страхования. Значительное превышение объемов предоставления медицинской помощи, выделенных комиссией, явилось следствием неосуществления фирмой контроля за выполнением плановых показателей по объемам медицинской помощи. За превышение объемов оказания медицинской помощи Тарифным соглашением установлена ответственность медицинской организации в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (код 5.3.2). Фонд не имел оснований для выделения средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, поскольку за август - сентябрь 2015 года не было зафиксировано повышенной заболеваемости, резкого увеличения количество застрахованных лиц, их структуры по полу и возрасту, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи. Перечисление обществом целевых средств по счетам, предъявленным сверх утвержденных территориальной программой объемов, и объемов, утвержденных для страховой медицинской организации, является нецелевым использованием бюджетных средств и влечет наложение на общество штрафных санкций. Оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима, так как приведет к бесконтрольному росту расходов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и нецелевому расходованию бюджетных средств и как следствие - несоответствию фактической потребности в оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, целевым показателям расходов на здравоохранение, принятым Правительством Российской Федерации.

В отзыве на кассационную жалобу фонд просит отказать в ее удовлетворении, указывая, что обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи предусмотрена не только Законом N 326-ФЗ, но и пунктом 4.1 договора от 01.01.2015. Согласно пункту 5.4 договора от 01.01.2015 фирма обязуется представлять обществу сведения об изменении видов и объемов оказания медицинской помощи. Фирма не предпринимала действий по изменению объема медицинской помощи. Действующими нормативными актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи в целях рентабельности коммерческой организации исходя из производственных мощностей и имеющихся других возможностей. Комиссия не обязана устанавливать объем, отвечающий потребностям истца, являющегося коммерческой организацией, осуществляющей свою деятельность на свой страх и риск, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая (статья 20 Закона N 326-ФЗ). Фирма имела возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

В судебном заседании представители сторон и фонда поддержали доводы жалобы и отзывов.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе, выслушав представителей сторон и третьего лица, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что судебные акты следует оставить без изменения.

Как видно из материалов дела, 01.01.2015 общество (страховая медицинская организация) и фирма (медицинская организация) заключили договор, по условиям которого фирма обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную фирмой. Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную фирмой застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет фирмы на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 31-го (30-го) числа каждого месяца включительно. Страховая медицинская организация обязалась до 20-го числа каждого месяца включительно перечислять фирме аванс в размере суммы средств, указанной в полученной от фирмы заявке на авансирование (пункт 4.2 договора). Договор заключен до 31.12.2015 и может быть продлен на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

Дополнительным соглашением от 15.01.2015 к договору от 01.01.2015 стороны изменили пункт 4.2 договора, предусмотрев обязанность страховой медицинской организации до 11.02.2015 включительно перечислять фирме аванс счетов в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от фирмы.

Фирма, ссылаясь на то, что общество не в полном объеме оплатило оказанные услуги, обратилась с иском в арбитражный суд.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено также пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила), и пунктом 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 227).

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Суды, отказывая в иске, сослались на Закон N 326-ФЗ, пункты 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н и пришли к правильному выводу о том, что спорная сумма в размере 3 276 844 рублей 41 копейки представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. Суды установили, что приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и фонда от 30.12.2014 N 2099/04-777 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год" истцу выделено 223 500 посещений. На основании обращений фирмы комиссия дважды увеличивала ей объемы оказания медицинской помощи: решением от 30.11.2015 на 11 тыс. посещений, решением от 21.1 2.2015 - на 45 тыс. посещений. Ответчик принял к оплате медицинские услуги, оказанные истцом в октябре - декабре 2015 года, и платежным поручением от 25.01.2016 N 335 перечислил 2 579 001 рубль 58 копеек, в том числе 1 041 720 рублей 89 копеек за октябрь 2015 года. Решением от 18.02.2016, оформленным протоколом, комиссия отказала фирме в выделении дополнительных объемов медицинской помощи в связи с окончательным распределением объемов на 2015 год.

Статья 38 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7).

Суды установили, что истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту). Довод истца о том, что такие доказательства представлены в материалы дела, несостоятелен. Требуя взыскания 3 276 844 рублей 41 копейки с учетом того, что комиссия дважды увеличивала фирме утвержденные на 2015 год объемы оказания медицинской помощи (всего на 56 тыс. посещений), истец представил в материалы дела только 10 направлений на обследование из других медицинских учреждений (т. 2, л. д. 23 - 32).

Ссылка фирмы на судебные акты по другим делам, свидетельствующим, по ее мнению, о нарушении судами единства судебной практики, несостоятельна, поскольку указанные в жалобе судебные акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судами фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дела доказательств и их оценки применительно к рассмотренным спорам.

Основания для изменения или отмены решения и постановления, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отсутствуют.

Руководствуясь статьями 284, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 01.04.2016 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.06.2016 по делу N А53-32153/2015 оставить без изменения. кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Леонова

Судьи

Р.А. Алексеев О.В. Бабаева