Приложение 4. Форма заявления о выплате единовременной финансовой помощи гражданам в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуаций

Приложение 4
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 3 апреля 2023 г. N 52

Форма

            В казенное учреждение Удмуртской Республики

             "Республиканский центр социальных выплат"

Заявление

    Прошу   назначить   мне,   представителю   и   (или)   законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

     данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой помощи  в  связи  с  утратой   имущества   первой

необходимости: _____________________________________________________

                             (причина утраты)

___________________________________________________________________,

                               (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем  которых  я

являюсь:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

___________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации

               или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" _______________ г.     ___________    _____________________

         (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)