Приложение 5. Форма заявления о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 5
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 3 апреля 2023 г. N 52

Форма

            В казенное учреждение Удмуртской Республики

             "Республиканский центр социальных выплат"

Заявление

    Прошу назначить мне, __________________________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в  связи  с  получением  мною  вреда

здоровью в результате чрезвычайной ситуации: _______________________

                                (наименование чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

      (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

      или определения суда о признании гражданина пострадавшим

    и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации

               или через организации почтовой связи)

Контактные данные