Приложение 7. Форма заявления о выплате единовременного пособия членам семьи граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 7
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 3 апреля 2023 г. N 52

Форма

            В казенное учреждение Удмуртской Республики

             "Республиканский центр социальных выплат"

Заявление

    Прошу назначить мне, __________________________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи: ___________________

____________________________________________________________________

     (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                     находившееся на иждивении)

____________________________________________________________________

        (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,

       реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и

           орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

    дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,

    судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)

           гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

____________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации

             или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" _______________ г.     ___________    _____________________

         (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)