Приложение 6. Форма заявления о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 6
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 3 апреля 2023 г. N 52

Форма

            В казенное учреждение Удмуртской Республики

             "Республиканский центр социальных выплат"

Заявление

    Прошу   назначить   мне,   представителю   и   (или)   законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации: ________________________________

                                (наименование чрезвычайной ситуации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства,

        реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

      и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства,

        реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда о признании гражданина пострадавшим

      и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых

я являюсь:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

     данные документа, удостоверяющего личность, или свидетельства

      о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

         рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

        компетентным органом иностранного государства, реквизиты

     постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

       суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред

             здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

     данные документа, удостоверяющего личность, или свидетельства

      о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

         рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

        компетентным органом иностранного государства, реквизиты

     постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

       суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред

             здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации

               или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" _______________ г.     ___________    _____________________

         (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)