Приложение 1. Форма заявления о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 3 апреля 2023 г. N 52

Форма

            В казенное учреждение Удмуртской Республики

             "Республиканский центр социальных выплат"

Заявление

    Прошу назначить мне, __________________________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

 документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной  помощи  в  связи  с  нарушением

условий  жизнедеятельности  в  результате   воздействия   поражающих

факторов источника чрезвычайной ситуации: __________________________

                       (причина нарушения условий жизнедеятельности)

___________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

___________________________________________________________________.

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" _______________ г.     ___________    _____________________

         (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)