Приложение 2. Форма заявления о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 3 апреля 2023 г. N 52

Форма

            В казенное учреждение Удмуртской Республики

             "Республиканский центр социальных выплат"

Заявление

    Прошу   назначить   мне,   представителю   и   (или)   законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

       документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной  помощи  в  связи  с  нарушением

условий  жизнедеятельности  в  результате   воздействия   поражающих

факторов источника чрезвычайной ситуации: __________________________

                       (причина нарушения условий жизнедеятельности)

___________________________________________________________________,

            (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

      свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении(серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и  (или)  законным  представителем  которых

я являюсь:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

___________________________________________________________________.

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

             или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___" _______________ г.     ___________    _____________________

         (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)