Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 6 апреля 2023 г. N 58 "Об утверждении форм заявлений на предоставление государственной услуги "Назначение компенсации расходов на оплату жилого помещения, в том числе на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг отдельным категориям граждан"

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 5 апреля 2023 года N 210 "Об утверждении Положения о порядке предоставления многодетным семьям компенсации произведенных расходов на оплату коммунальных услуг, о внесении изменений в постановление Правительства Удмуртской Республики от 20 ноября 2006 года N 127 "О реализации Закона Удмуртской Республики от 5 мая 2006 года N 13-РЗ "О мерах по социальной поддержке многодетных семей" приказываю:

Утвердить прилагаемые:

форму заявления о предоставлении компенсации произведенных расходов на оплату коммунальных услуг;

форму заявления об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения, в том числе на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг отдельным категориям граждан.

Министр

О.В. Лубнина

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 6 апреля 2023 г. N 58

Форма

____________________________________________________________________

   (наименование филиала казенного учреждения Удмуртской Республики

           "Республиканский центр социальных выплат")

Заявление
об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения, в том числе на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг отдельным категориям граждан

1. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства <1> _________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг <2>
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ

2. Сведения о представителе

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)
3. Настоящим уведомляю об изменении обстоятельств, влияющих на получение компенсации (выбрать):
	3.1. Изменение состава лиц, проживающих совместно с заявителем (указывается информация о лицах, совместно проживающих)
______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС

документ, удостоверяющий личность:

Вид документа
Реквизиты			Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)
Родственные отношения по отношению к заявителю (указать)
Документ, подтверждающий родство с заявителем:
Вид документа
Номер записи акта			Дата составления записи акта
Орган, выдавший документ
	3.2. Изменение льготной категории
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг <2>
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.3. Изменение адреса проживания

Кем является заявитель (выбрать):
	3.3.1. Собственником жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома) (выбрать)
	3.3.1.1. Право собственности зарегистрировано в ЕГРН
Кадастровый номер жилого помещения
	3.3.1.2. Право собственности не зарегистрировано в ЕГРН
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.3.2. Членом жилищного или жилищно-строительного кооператива
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.3.3. Нанимателем жилого помещения по договору найма
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.3.4. Нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
ФИО физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
	3.3.5. Членом семьи правообладателя жилого помещения
3.3.5.1. Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
3.3.5.2. Кем является правообладатель жилого помещения (выбрать):
	3.3.5.2.1. Собственником жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома)
Право собственности зарегистрировано в ЕГРН
Кадастровый номер жилого помещения
Право собственности не зарегистрировано в ЕГРН
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.3.5.2.2. Членом жилищного или жилищно-строительного кооператива
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.3.5.2.3. Нанимателем жилого помещения по договору найма
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
	3.4. Изменение способа получения денежных средств
Компенсацию прошу перечислять в _________________________________________________________________________ (кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)
N _________________________________________________________________________ (номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________________ (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)

О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом: ________

___________________________________________________________________;

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________      ____________________________________

          (дата)                         (подпись заявителя)

__________________________      ____________________________________

    Примечание: заявление заполняется синими или  черными  чернилами

(пастой)

--------------------------------------------------------------------

-----------------------------

<1> указывается адрес места постоянного жительства или места пребывания.

<2> заполняется при наличии.

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 6 апреля 2023 г. N 58

Форма

____________________________________________________________________

  (наименование филиала казенного учреждения Удмуртской Республики

            "Республиканский центр социальных выплат")

Заявление
о предоставлении компенсации произведенных расходов на оплату коммунальных услуг

1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства <1> _________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа

2. Сведения о представителе

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

номер телефона _____________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)
3. Прошу предоставить компенсацию произведенных расходов на оплату коммунальных услуг мне и членам моей семьи за период ________________________ в размере 30 процентов. <2>:
3.1. Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно с заявителем
____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС

документ, удостоверяющий личность <3>:

Вид документа
Реквизиты			Дата выдачи
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)
Родственные отношения по отношению к заявителю (указать)
Документ, подтверждающий родство с заявителем <4>:
Вид документа <4>
Номер записи акта		Дата составления записи акта
Орган, выдавший документ
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
3.2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (заполняется в случае, если регистрация несовершеннолетнего члена семьи не совпадает с регистрацией заявителя)
_______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес регистрации <1>
СНИЛС

документ, удостоверяющий личность <3>:

Вид документа
Реквизиты			Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
Родственные отношения по отношению к заявителю (указать)
Документ, подтверждающий родство с заявителем <4>:
Вид документа <3>
Номер записи акта		Дата составления записи акта
Орган, выдавший документ
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
3.3. Иные граждане, зарегистрированные в жилом помещении совместно с заявителем
_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
СНИЛС

документ, удостоверяющий личность <3>:

Вид документа
Реквизиты		Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
Статус по отношению к заявителю (указать)

4. Сведения о жилом помещении

Вид отопления (центральное, электрическое, газовое, отопление твердым топливом) подчеркнуть

5. Компенсацию прошу перечислять в _________________________________

____________________________________________________________________

   (кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

N __________________________________________________________________

   (номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счет N _________________________________________________________.

        (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении

                         кредитной организации)

6. В   соответствии    с    Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  филиалом   казенного   учреждения   Удмуртской

Республики "Республиканский центр социальных выплат", а также на  их

использование при информационном обмене  с  другими   организациями,

участвующими в предоставлении государственной услуги, на  период  до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации ____________________________.

                                            (подпись заявителя)

7. Достоверность     представленных    сведений    подтверждаю.   Об

ответственности   за    предоставление    недостоверных     сведений

предупреждён(а) _________________________.

                   (подпись заявителя)

О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом: ________

___________________________________________________________________;

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________            _________________________________

        (дата)                             (подпись заявителя)

    Примечание: заявление заполняется синими или  черными  чернилами

(пастой)

--------------------------------------------------------------------

-----------------------------

<1> указывается адрес места жительства (места пребывания).

<2> заполняется на каждого члена семьи заявителя.

<3> в случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

<4> в зависимости от степени родства: супруг (супруга) - указываются номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния о браке, родители (указываются номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния о рождении).

Если несовершеннолетние дети по отношению к заявителю, то сведения не указываются.