Приложение N 4. Заявление о выдаче повторного экземпляра (дубликата) разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                     В Администрацию

                                     от _________________________________

                                     (наименование застройщика<1>)

                                     ____________________________________

                                     (юридический адрес<2>)

                                     ____________________________________

                                     (почтовый адрес<3>)

                                     ОГРН<4> ____________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     электронный адрес __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче повторного экземпляра (дубликата) разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать дубликат    разрешения   на ввод объекта   в эксплуатацию от

"___" ______________ г. N ____________________________________, выданного

                              (орган, выдавший разрешение)

В связи с _______________________________________________________________

                             (указать причину)

Приложения: _____________________________________________________________

                (перечень документов, которые представил Заявитель)

Результат предоставления государственной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа

В   соответствии   с   Федеральным законом  от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю

согласие на обработку персональных данных

________________________________________ ___________ ____________________

     (должность - для заявителя -         (подпись)     (расшифровка

    юридического лица; Ф.И.О. - для                        подписи)

      заявителя - индивидуального

   предпринимателя или представителя     М.П. (при наличии)

              заявителя)

"___" ______________ 20___ г.

------------------------------

<1> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии).

<2> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации.

<3> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания.

<4> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные.

------------------------------