Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2.1
Анкета
"Возраст не помеха"
Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? <*> |
да/нет |
Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? |
да/нет |
Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? |
да/нет |
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? |
да/нет |
Есть ли у Вас проблемы с памятью, ориентацией или способностью планировать? |
да/нет |
Страдаете ли Вы недержанием мочи? |
да/нет |
Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) |
да/нет |
------------------------------ <*> - имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно - за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.