Приложение N 2. Клинический протокол оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга

Приложение N 2
к приказу МЗ ПК
от 13.01.2023 N 18/пр/28

Клинический протокол
оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-невролог, врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-физиотерапевт, врач-психиатр, врач-психотерапевт, врач по лечебной физкультуре, инструктор ЛФК, психолог, фельдшер.

I. Общие положения клинического протокола

1. Цель протокола: совершенствование системы оказания медицинской помощи больным нейродегенеративными и сосудистыми заболеваниями головного мозга на территории Приморского края, рациональное использование материально-технического обеспечения и кадровых ресурсов системы здравоохранения при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

2. Разработчики: Министерство здравоохранения Приморского края (МЗ ПК). Кабалык М.А. - главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике МЗ ПК.

3. Рецензенты: Новиков Д.В. - главный внештатный специалист-невролог МЗ ПК; Агеева О.Ю. - главный внештатный специалист-гериатр МЗ ПК.

4. Концепция протокола: нейродегенеративные и сосудистые заболевания головного мозга являются важной проблемой современной медицины, что связано с их высокой распространенностью, низкой выявляемостью на ранних стадиях когнитивных нарушений, высокой частотой развития деменции. Они представляют собой гетерогенную группу состояний, возникающих при различных неврологических, соматических и психических заболеваниях. Основными причинами когнитивных расстройств в старшем возрасте являются различные нейродегенеративные, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и дисметаболические нарушения. При оказании медицинской помощи больным с заболеваниями головного мозга ключевой целью является сохранение когнитивного статуса, обеспечивающего автономную жизнедеятельность пациента, снижение темпов прогрессирования заболевания, а при развитии деменции поддержание на исходном уровне когнитивного статуса и применение паллиативных технологий, в том числе в системе долговременного ухода.

В Отечественной медицине закрепился ряд стереотипных терминов и представлений, подменяющих современные положения о дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга. К таким представлениями относятся "Хроническая ишемия головного мозга", "Дисциркуляторная энцефалопатия" и другие определения, которые исключают раннюю диагностику инвалидизирующих заболеваний головного мозга.

Использование указанных терминов при формулировке диагноза должно быть строго обосновано, в том числе после исключения других первичных и симптоматических поражений головного мозга.

Основные источники информации:

4.1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.02.2022 N 81н "Об утверждении стандарта медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста при когнитивных расстройствах (диагностика и лечение)" (Зарегистрирован 24.03.2022 N 67892).

4.2. Клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста" от 01.01.2020.

4.3. ГОСТ 56034-2014 "Клинические рекомендации (протоколы лечения)".

II. Модель пациента

Обязательная составляющая модели	Описание составляющей
Клиническая ситуация	Пациент с когнитивными расстройствами Пациент с постуральной неустойчивостью Пациент с головокружением
Группа заболеваний согласно МКБ-10	G30.0 - Болезнь Альцгеймера с ранним началом G30.1 - Болезнь Альцгеймера с поздним началом G30.8 - Другие формы болезни Альцгеймера G30.9 - Болезнь Альцгеймера неуточненная I69 - Последствия цереброваскулярных заболеваний I68 - Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках I67.3 - Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия I67.8 - Другие уточненные цереброваскулярные заболевания G31.8 - Другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы (болезнь с тельцами Леви) G31.0 - Ограниченная атрофия головного мозга (лобно-височная дегенерация)
Профиль отделения	Дневной стационар поликлиники Дневной стационар стационара Стационар на дому

III. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1. Обращение пациента за медицинской помощью в связи с нарушением памяти, внимания, координации движений, падениях, трудностей при передвижении, неустойчивости в вертикальном положении, головокружениях.

2. Количество баллов при скрининговом тесте Мини-ког < 4.

3. Количество баллов при уточняющем тесте MMSE < 29.

IV. Перечень медицинских услуг на диагностическом этапе

1. Прием (осмотр, консультации) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.047.005	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового первичный (при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях услуга является взаимозаменяемой с услугой "В01.026.001 - Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный"). Включает: скрининг "Возраст не помеха", Мини-Ког, ортостатическую пробу	0,96	1
В01.007.001	Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный (при результате анкеты "Возраст не помеха" <5 баллов. Включает: комплексную гериатрическую оценку, формирование индивидуального Плана ведения	0,25	1
В01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный. Включает: оценку когнитивных функций, диагностику болезни Паркинсона, Альцгеймера и других первичных нейродегенеративных заболеваний. Скрининг "Возраст не помеха", Мини-Ког, уточняющие тесты MMSE, батарея лобных тестов, ортостатическую пробу	0,8	1
В01.035.001	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный Включает: диагностику деменции и других психопатологичсских состояний	0,20	1
2. Лабораторные методы исследования
А09.05.063	Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови	0,15	1
А09.05.065	Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови	0,5	1
А09.05.080	Исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови	0,3	1
А09.05.083	Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови	0,3	1
А12.06.060	Определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови	0,3	1
А26.06.048	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови	0,3	1
А26.06.049	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	0,3	1
А26.06.082	Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови	0,5	1
В03.016.002	Общий (клинический) анализ крови	0,8	1
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	0,8	1
В03.016.005	Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический	0,14	1
В03.016.006	Общий (клинический) анализ мочи	0,3	1
3. Инструментальные методы исследования
А04.12.005.005	Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий	0,5	1
А04.12.005.006	Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий	0,5	1
А05.23.001	Электроэнцефалография	0,14	1
А05.23.009	Магнитно-резонансная томография головного мозга	0,7	1
А06.23.004	Компьютерная томография головного мозга	0.5	1
А11.23.001	Спинномозговая пункция	0.0048	1
А05.10.008	Суточное мониторирование ЭКГ	0,15	1

V. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг на диагностическом этапе

                        +------------------------+

Врач-терапевт, ВОП-----|        Скрининг        |

                        ++-----------+-----------+

              +----------+           |

+---------------------+ +------------------------+

| "Возраст не помеха" | |        Мини-Ког        |

+---------------------+ +------------------------+

+---------------------+ +------------------------+

|     < 5 баллов      | |       < 4 баллов       |

+------------+--------+ +-----------+------------+

+---------------------+ +-----------------------------------------------+

|    Консультация     | |             Уточняющий тест MMSE              |

|   врача-гериатра    +|                                               |

+---------------------+ +-----------------------------------------------+

+---------------------+ +-----------------------------------------------+

|    Консультация     | |   28 баллов - легкие когнитивные нарушения    |

|   врача-невролога   |+    25 - 27 баллов - умеренные когнитивные     |

|                     | |                   нарушения                   |

|                     | |        20 - 24 балла - легкая деменция        |

+---------------------+ +-----------------------------------------------+

+---------------------+ +-----------------------------------------------+

|    Консультация     |+      10 - 19 баллов - умеренная деменция      |

|   врача-психиатра   | |        < 10 баллов - тяжелая деменция         |

+---------------------+ +-+----------+-----------------------+----------+

               +----------+          |                       |

+---------------------+ +------------------------+ +--------------------+

| Наличие инсультов в | |По данным КТ/МРТ <*> ГМ | |Отсутствие инсульта |

|      анамнезе       | |        атрофия         | |    и изменений     |

+----------+----------+ +--+------------+--------+ +---------+----------+

                     +-+  |

+----------------------+|  |   +-------------------+ +---------------+

|Сосудистые заболевания||  |   |Болезнь Альцгеймера| |  Продолжить   |

|        ГМ            ||  |   +-------------------+ |диагностический|

+----------------------+|  |                         |    поиск      |

                                                   +---------------+

                      +---------------------+

                      |Смешанное заболевание|

                      |        ГМ           |

                      +---------------------+

     -------------------------

     <*>  -  при отсутствии возможности выполнения визуализации головного

мозга  с  помощью  компьютерной  томографии (КТ) или магнитно-резонансной

томографии  (МРТ)  диагноз сосудистого заболевания ГМ устанавливается при

наличии  анамнеза  перенесенного  инсульта и следующим за ним когнитивным

снижением.    В  случае  отсутствия  анамнеза  ОНМК  при  соответствующей

клинической  картине устанавливают диагноз болезни Альцгеймера или других

первичных    нейродегенеративных  заболеваний.  При  наличии  клинической

картины  болезни  Альцгеймера  и  перенесенном ОНМК устанавливают диагноз

смешанного расстройства.

VI. Лечение дегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга в условиях дневного стационара

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А19.23.002	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга Включает: физические упражнения для тренировки силы и равновесия, нейроаэробику	1	10
А21.23.005	Нейропсихологическая реабилитация Включает: групповой и индивидуальный когнитивный тренинг	1	10

Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата	Усредненный показатель частоты предоставлена	Единицы измерения	ССД	СКД
N 06DX	Другие препараты для лечения деменции
		Мемантин	0,79	мг	20	200
		Гинкго двулопастного листьев экстракт	0,15	мг	240	2400
N 06DA	Антихолинэстеразные средства
		Галантамин	0,25	мг	16	160
		Донепезил	0,2	мг	10	100
		Ривастигмин	0,21	шт.	1	10
С04АЕ	Спорыньи алкалоиды
		Ницерголин	0,045	мг	60	600
N 06BX	Другие психостимуляторы и ноотропные препараты
		Церебролизин (ТН)	0,12	мл	20	200
		Цитиколин	0,09	г	1	10

VII. Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств при данной модели пациента

Содержание диагностики и лечения пациента в дневном стационаре

День лечения

Содержание медицинской помощи

Ответственный

Нейрокогнитивное тестирование:

Мини-ког

"Возраст не помеха"

"Встань и иди"

Ортостатическая проба

Лабораторные и инструментальные исследования

Врач дневного стационар, врачи-консультанты, медицинская сестра (проведение анкетирования, забор анализов)

Когнитивный тренинг - 40 минут

Физический тренинг - 40 минут