Приложение

Приложение
к приказу Департамента
образования Орловской области
от 13 июня 2023 N 1061

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления государственными
образовательными организациями Орловской области,
подведомственными Департаменту образования
Орловской области, государственной услуги
по зачислению в государственную образовательную
организацию Орловской области

                       Форма заявления

о приеме в профессиональную образовательную организацию Орловской области

_________________________________________________________________________

                                           Регистрационный номер ________

     Директору __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование профессиональной образовательной организации

                      Орловской области)

_________________________________________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     от

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя _____________________ Отчество (при наличии) ___________________

     Дата рождения ____________________________ Телефон _________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_______________ серия _______ N _____ Когда и кем выдан__________________

_________________________________________________________________________

     СНИЛС (при наличии)_________________________________________________

     Предыдущий уровень образования _________________ Год окончания _____

     Подтверждающий    документ   об  образовании  и  (или)  документ  об

образовании и о квалификации ____________________________________________

     Специальность(и)/профессия(и),  для  обучения по которым планируется

поступать    в  профессиональную  образовательную  организацию  Орловской

области _________________________________________________________________

     по очной, очно-заочной, заочной форме обучения;

     за  счет  средств  областного  бюджета  (в  рамках  контрольных цифр

приема)

     места по договорам об оказании платных образовательных услуг

     Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь.

     Создание  специальных условий при проведении вступительных испытаний

в   связи  с  инвалидностью  или  ограниченными  возможностями  здоровья:

нуждаюсь, не нуждаюсь

     Договор о целевом обучении: имеется, отсутствует

     О себе дополнительно сообщаю: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20____ г. _____________________

                          (подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование

получаю впервые, не впервые ____________________________________________

                                      (подпись поступающего)

     ознакомлен(а) с:

     Уставом    профессиональной  образовательной  организации  Орловской

области

________________________________

(подпись поступающего)

     лицензией на право осуществления образовательной деятельности

_________________________

(подпись поступающего)

     свидетельством    о   государственной  аккредитации  образовательной

деятельности  по  образовательным  программам  и приложениями к нему (или

отсутствием свидетельства)

___________________________

  (подпись поступающего)

     датой  предоставления  оригинала  документа  об  образовании и (или)

документа об образовании и о квалификации

______________________

(подпись поступающего)

     согласен(а)  на  обработку  своих  персональных  данных  в  порядке,

установленном   Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"

_____________________________

   (подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ___________________________

"___" ____________ 20___ г.