Приложение 5. Порядок маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи при сахарном диабете с поздними осложнениями

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 13 июня 2023 года N 915/МЗ-П

Порядок
маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи при сахарном диабете с поздними осложнениями:

Маршрутизация пациентов с диабетической ретинопатией в Республике Карелия

1. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа направляются к офтальмологу в поликлинику по месту жительства для выполнения офтальмоскопии с широким зрачком не позднее чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета, далее не реже 1 раза в год, по показаниям чаще.

2. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа направляются к офтальмологу в поликлинику по месту жительства (офтальмоскопия с широким зрачком) при постановке диагноза, далее не реже 1 раз в год, по показаниям чаще.

3. При отсутствии возможности осмотра окулиста в районе пациент направляется в кабинет "Диабетическая ретинопатия" Центра "Диабет".

4. При диагностике диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека пациент направляется в кабинет "Диабетическая ретинопатия" Центра "Диабет" для лечения и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

5. Показания и сроки дальнейшего полного офтальмологического обследования определяются врачом - окулистом Центра "Диабет".

6. При наличии показаний проводится лазерная коагуляция сетчатки, сроки и вид которой определяется врачом окулистом Центра "Диабет".

7. При наличии у пациента диабетического макулярного отека при необходимости пациент госпитализируется в офтальмологическое отделение ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова" для интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

8. При наличии тяжелой пролиферативной ретинопатии при наличии показаний по решению врачебной комиссии, пациенты направляются в центральные офтальмологические клиники для решения вопроса о виктрэктомии.

Маршрутизация пациентов с синдромом диабетической стопы в Республике Карелия

Медицинские работники, оказывающие первичную доврачебную, первичную врачебную, первичную специализированную медицинскую помощь в учреждениях 1 уровня общей практики выявляют группы риска развития синдрома диабетической стопы (далее - СДС), а также пациентов с имеющимися язвенными дефектами на стопах и/или хронической ишемией угрожающей конечности (далее - ХИУК) с последующим направлением пациентов к специалисту кабинета "Диабетическая стопа" Центра "Диабет".

Показания для направления к специалисту кабинета "Диабетическая стопа" Центра "Диабет":

а) пациенты старше 50 лет с длительностью течения сахарного диабета более 5 лет;

б) пациенты младше 50 лет и наличием 1 фактора риска (дислипидемия, курение, АССЗ, артериальная гипертензия, декомпенсация СД, семейный анамнез по АССЗ, ХБП менее 60 мл/мин/1,73);

в) деформация стоп любого генеза;

г) пациенты с язвами в анамнезе;

д) пациенты с длительно (более 4 недель) незаживающими трофическими язвами независимо от возраста;

е) пациенты с перемежающейся хромотой или отсутствием пульсации на стопах;

ж) острая болевая форма, длительное течение хронической болевой нейропатии;

з) пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;

и) пациенты, перенесшие ранее хирургическое вмешательство на стопе;

к) пациенты с подтвержденными окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей по результатам оценки ЛПИ.

Основные функции Кабинета "Диабетическая стопа":

1. Оказание специализированной медико-санитарной помощь пациентам с СДС.

2. Выявление больных, имеющих высокий риск развития СДС.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика поражения нижних конечностей, диагностика нейропатической, нейро-ишемической формы СДС, диабетической остеоартропатии (стопа Шарко).

4. Лечение трофических язв стоп 1-2 степени по глубине поражения у больных с СДС, исключая больных с признаками критической ишемии конечности.

5. Определение наличия и степени ишемии нижних конечностей.

6. Диспансерное наблюдение, профилактическая подиатрическая помощь и учет больных с высоким риском развития СДС.

7. Изготовление индивидуальных разгрузочных повязок с использованием полимерных материалов и ведение больных с диабетической остеоартропатией.

8. Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и хроническими ранами, самоконтроля состояния стоп.

9. Направление больных, имеющих тяжелые формы поражения, в многопрофильные организации для лечения в стационарных условиях, в том числе организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

10. Направление больных на изготовление ортезов и (или) индивидуальной ортопедической обуви.

Показаниями для направления к хирургу (медицинские организации 1 и 2 уровня) для решения вопроса о госпитализации в хирургическое отделение (МО 1 и 2 уровня) являются: признаки гнойного, гнойно-некротического воспаления в области раны, необходимость вскрытия, дренирования, наличие системной воспалительной реакции организма.

При выявлении хронической ишемии угрожающей конечности (ХИУК) пациент направляется в хирургическое или кардиохирургические отделения ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранов" для проведения ангиографии с последующим решением вопроса о реваскуляризации.

При наличии у пациента с ХИУК гнойно-некротического очага, раны на стопе, требующей санации и купирования воспалительного процесса, пациент направляется в хирургическое отделение медицинской организации 1 или 2 уровня. С последующим направлением в ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова" для выполнения ангиографии и решение вопроса о возможности выполнения реваскуляризирующего вмешательства на нижние конечности.

При наличии показаний к ампутации нижней конечности у пациента, находящегося в медицинской организации 1 или 2 уровня, обязательна предварительная консультация специалистов ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова" в целях определения возможностей сохранения конечностей.

При отсутствии возможности выполнения реваскуляризации в условиях ГБУЗ "Республиканская больница им. В.А. Баранова", пациент направляется на ВМП в условиях федеральных клиник.

Маршрутизация пациентов с диабетической нефропатией в Республике Карелия

1. Медицинские работники, оказывающие первичную доврачебную, врачебную первичную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медицинскую помощь в медицинских организациях 1 и 2 уровней при диспансерном наблюдение пациентов с сахарным диабетом проводят обследование для выявления или динамического наблюдения диабетической нефропатии:

1.1. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа ежегодно (или чаще по показаниям);

1.2. у пациентов с сахарным диабетом 1 типа ежегодно через 5 лет после дебюта (или чаще по показаниям);

1.3. у всех пациентов с сопутствующей АГ.

2. При выявлении диабетической нефропатии врачи-терапевты, врачи общей практики или врачи эндокринологи (медицинские организации 1 и 2 уровней) проводят мониторирование лабораторно-инструментальных показателей в зависимости от стадии ХБП.

3. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 пациент направляется на консультацию к нефрологу ГБУЗ "Республиканская больница им В.А. Баранова".

4. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,72 м 2 пациент госпитализируется в нефрологическое или эндокринологическое отделение ГБУЗ "Республиканская больница им В.А. Баранова" для подготовки к началу заместительной почечной терапии.

5. После завершения вводного периода заместительной почечной терапии пациенты с терминальной почечной недостаточностью продолжают лечение методом гемодиализа в условиях дневного стационара или амбулаторно по месту нахождения центров заместительной почечной терапии.

6. Пациенты, получающие заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях, продолжают диспансерное наблюдение в медицинской организации по месту жительства