Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории городского округа - город Волжский Волгоградской области, в аренду без проведения торгов" в отношении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, и земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена, расположенных
на территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области,
в аренду без проведения торгов"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 И.Н. Воронину

                                                         Физическое лицо:

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                                       (место жительства)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                                           представителя:

                                 ________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                                 (реквизиты доверенности)

                                 ________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                                                (телефон)

                                 ________________________________________

                                                      (электронная почта)

                                                     Юридическое лицо/ИП:

                                 ________________________________________

                                                    (полное наименование)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                                 (реквизиты доверенности)

                                 ________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                                           (ОГРН, ОГРНИП)

                                 ________________________________________

                                                                (ИНН/КПП)

                                 ________________________________________

                                                                (телефон)

                                 ________________________________________

                                                      (электронная почта)

                              Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Предоставление земельных

участков,    находящихся   в  муниципальной  собственности,  и  земельных

участков,  государственная  собственность  на  которые  не  разграничена,

расположенных    на    территории  городского  округа  -  город  Волжский

Волгоградской  области,  в  аренду  без  проведения  торгов"  в отношении

земельного  участка,  расположенного  по  адресу:  Волгоградская область,

г. Волжский, ___________________________________________________________,

с  кадастровым  номером 34:________:______________:__________,  основание

предоставления  земельного участка без проведения торгов: ______________,

вид права: _____________________________________________________________,

цель использования земельного участка: _________________________________,

предполагаемый срок: ___________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (реквизиты решения об утверждении документа территориального

   планирования и (или) проекта планировки территории, в случае если

      земельный участок предоставляется для размещения объектов,

       предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

    земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок

  образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

     На    земельном  участке  расположены  следующие  здания,  строения,

сооружения:

_________________________________________________________________________

       (указывается перечень всех зданий, строений, сооружений,

    расположенных на земельном участке, в отношении которого подано

  заявление о приобретении прав, с указанием их кадастровых (условных)

                    номеров и адресных ориентиров)

     Почтовый   адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи  с

заявителем:

________________________________________________________________________.

     Перечень документов, необходимых для получения услуги, прилагаю.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа    на  бумажном  носителе  посредством  почтового  отправления,

направить  по  адресу  электронной  почты  в виде документа в формате pdf

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа    на  бумажном  носителе  посредством  почтового  отправления,

направить  по  адресу  электронной  почты  в виде документа в формате pdf

(нужное подчеркнуть).

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)

___________________

       (дата)

Заявление принято:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)