Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка в аренду без проведения торгов" в отношении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, и земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена, расположенных
на территории городского округа - город
Волжский Волгоградской области,
в аренду без проведения торгов"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 И.Н. Воронину

                                                         Физическое лицо:

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                                       (место жительства)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О. представителя)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                                           представителя:

                                 ________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                                 (реквизиты доверенности)

                                 ________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                                                (телефон)

                                 ________________________________________

                                                      (электронная почта)

                                                     Юридическое лицо/ИП:

                                 ________________________________________

                                                    (полное наименование)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                                 (реквизиты доверенности)

                                 ________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                                           (ОГРН, ОГРНИП)

                                 ________________________________________

                                                                (ИНН/КПП)

                                 ________________________________________

                                                                (телефон)

                                 ________________________________________

                                                      (электронная почта)

                              Заявление

     Прошу    предоставить    муниципальную    услугу    "Предварительное

согласование  предоставления  земельного  участка в аренду без проведения

торгов"  в  отношении земельного участка площадью ____, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с  кадастровым  номером  (в  случае,  если  границы  подлежат уточнению в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  13.07.2015  N  218-ФЗ  "О

государственной регистрации недвижимости"): _____________________________

________________________________________________________________________.

     Основание  предоставления  земельного участка без проведения торгов:

п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации.

     Цель использования земельного участка: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории (если

образование земельного участка предусмотрено указанным проектом):

________________________________________________________________________.

     Кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из которых предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

государственный кадастр недвижимости):

________________________________________________________________________.

     На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (указывается перечень всех зданий, строений, сооружений,

     расположенных на земельном участке, в отношении которого подано

   заявление о приобретении прав, с указанием их кадастровых (условных)

                    номеров и адресных ориентиров)

     Почтовый   адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи  с

заявителем:

________________________________________________________________________.

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии    со    схемой   расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не  даю  согласие  (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка.

     Перечень документов, необходимых для получения услуги, прилагаю.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа    на  бумажном  носителе  посредством  почтового  отправления,

направить  по  адресу  электронной  почты  в виде документа в формате pdf

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа    на  бумажном  носителе  посредством  почтового  отправления,

направить  по  адресу  электронной  почты  в виде документа в формате pdf

(нужное подчеркнуть).

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)

___________________

       (дата)

Заявление принято:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)