Приложение N 2. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку обеспечения питанием
обучающихся муниципальных
общеобразовательных учреждений
муниципального района "Сухиничский
район" за счет бюджетных ассигнований
местного бюджета

                                  Директору _____________________________

                                            (наименование образовательной

                                                    организации)

                                  _______________________________________

                                           Ф.И.О. руководителя

                                  от ___________________________________,

                                         Ф.И.О. родителя (законного

                                              представителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

              СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

        Ф.И.О. родителя/законного представителя полностью в именительном

                  падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу: _________________________________________________,

паспорт: серия __________ N __________, выданный _______________________,

телефон, e-mail ________________________________________________________,

данные ребенка __________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

На основании ____________________________________________________________

                (свидетельство о рождении или документ, подтверждающий,

                       что лицо является законным представителем)

N __________ от __________

как   его   (ее)   законный   представитель с целью содействия  ребенку в

реализации  его  права  на обеспечение бесплатным питанием даю согласие в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на действия с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  представление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  моих  персональных  данных  и персональных данных

моего ребенка

в ______________________________________________________________________,

                 (наименование образовательного учреждения)

к которым относятся:

     -  данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении

или паспорт);

     - данные о возрасте и поле;

     -  Ф.И.О.  родителя/законного представителя, кем приходится ребенку,

адресная и контактная информация;

     - данные о посещении общеобразовательного учреждения.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв    настоящего    согласия   осуществляется  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20___ г.          _______________/ ___________________/

                                        подпись          расшифровка