Приложение N 4. Заявление о замене продуктового набора (сухого пайка) денежной компенсацией

Приложение N 4
к Порядку обеспечения питанием
обучающихся муниципальных
общеобразовательных учреждений
муниципального района "Сухиничский
район" за счет бюджетных ассигнований
местного бюджета

                                  Директору _____________________________

                                            (наименование образовательной

                                                    организации)

                                  _______________________________________

                                           Ф.И.О. руководителя

                                  от ___________________________________,

                                         Ф.И.О. родителя (законного

                                              представителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    О замене продуктового набора (сухого пайка) денежной компенсацией

     Прошу заменить продуктовый набор  (сухой паек) денежной компенсацией

________________________________________________________________________,

                     Ф.И.О. ребенка, дата рождения

     обучающегося  (обучающейся)  ______  класса,  осваивающего  основную

общеобразовательную программу на дому согласно документу об  установлении

инвалидности      или      заключению     психолого-медико-педагогической

комиссии,   справки      о      хроническом      заболевании      (нужное

подчеркнуть) с _________________________________________________________.

                                    указать период

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - согласие на обработку персональных данных;

     -    копию  документа,  подтверждающего  инвалидность  (в  отношении

ребенка-инвалида);

     -    копию  заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии  с

рекомендациями  об  обучении ребенка (в отношении ребенка с ограниченными

возможностями здоровья;

     - копию документа (справки) о хроническом заболевании.

     В  случае  изменения  оснований  для  обеспечении наборами продуктов

питания  (сухим  пайком) обязуюсь незамедлительно письменно информировать

образовательную организацию.

Прошу  перечислять  компенсационную  выплату  на  мой  расчетный  счет  N

_________________________________________________________________________

в                              банковском                      учреждении

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________ БИК ____________________ КПП __________________.

(реквизиты банковского учреждения)

"___" ___________ 20___ г.          _______________/ ___________________/

                                        подпись          расшифровка