Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Заявление
на получение разрешения на осуществления земляных работ

"_____" ____________________ 202__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:________________________________________________________________

______________________________________________________________________

тел. ______________________________________________________________________

ИНН _____________________ расчетный счет ______________________________

Банк__________________________________________________________________

БИК ____________ корр. счет ____________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ___________, дата рождения "__" __________________________.

домашний адрес _____________________________________________________,

тел. _________________________.

Паспорт: серия ______ N _________, дата выдачи__________________________

кем выдан ____________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано ____________________________

ИНН _________________________________________________________________

Объект и его назначение

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район ________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан_______________________________

______________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Вид работ: ___________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

______________________________________________________________________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон _____________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ______ _____ _______ 202__ г.

по "____" ______ _ ___________ 202__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" __________________ 20__ г. ____________/_________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________________________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ______________________________________________________________________

________________ тел. ____________________________________________

Лицензия N ____________ от ____________ действительна до ________________

ИНН __________ расч. счет ________________________________

Банк _________________________________________________________________

БИК __________ корр. счет ______________________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения___________, дата рождения "_" ______________г.

домашний адрес ______________________________________________________

тел. _________________________________________________________________

Паспорт: серия ______ N ___________, дата выдачи________________________

кем выдан ____________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ___________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано __________________________

_____________________________________________________________________

ИНН ___________________________________

СОГЛАСОВАНО:

Представитель службы связи_________________________________________________________________

Представитель Воловского РЭС__________________________________________________________________

Представитель газовой службы ______________________________________________________________________

Представитель администрации МО Каменского района_______________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)