Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Комитета по тарифному
регулированию Мурманской области
от 14.06.2023 г. N 65

Форма

Отметка о размещении (дата и учётный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

          Комитет по тарифному регулированию Мурманской области

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа

                или его территориального органа)

          "__" __________ г., ___ час ___ мин. N ___________

_________________________________________________________________________

                      (место составления акта)

                                Акт

                      профилактического визита

_________________________________________________________________________

           (обязательного/по инициативе контролируемого лица)

     1. Профилактический визит проведен в соответствии с приказом от "__"

__________________ г. N ____________

_________________________________________________________________________

     (указывается ссылка на приказ уполномоченного должностного лица

 контрольного (надзорного) органа о проведении профилактического визита,

         учетный номер профилактического визита в едином реестре

                 контрольных (надзорных) мероприятий)

     2.  Профилактический   визит   проведен   в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

  (наименование вида государственного контроля (надзора), в соответствии

 с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора)

     3. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

 (указываются наименование контролируемого лица (в родительном падеже):

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование

       организации, их индивидуальные номера налогоплательщика)

     4. Профилактический визит был проведен по адресу (местоположению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса (местоположение) места проведения профилактического

  визита; при проведении профилактического визита по месту осуществления

    деятельности контролируемого лица - адреса (местоположение) места

      осуществления контролируемым лицом (контролируемыми лицами)

                               деятельности)

     5.   Профилактический    визит    проведен    путем    использования

видеоконференц-связи: да/нет

     6. Профилактический визит был проведен по основанию:

_________________________________________________________________________

   (указывается одно из оснований проведения профилактического визита:

   контролируемое лицо приступает к деятельности в определенной сфере

 деятельности (с указанием сферы деятельности); объект контроля отнесен

   к категории высокого или значительного риска; профилактический визит

                   инициирован контролируемым лицом)

     7. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются дата и время фактического начала профилактического визита,

  а также дата и время фактического окончания профилактического визита,

             при необходимости указывается часовой пояс)

     8. В ходе профилактического визита проведена профилактическая беседа

по следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

    (указываются информация об обязательных требованиях, предъявляемых

   к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам

  контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых

     способах снижения категории риска, а также о видах, содержании

   и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых

  в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей

  категории риска, которые обсуждались в ходе профилактического визита;

        перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                         контролируемого лица)

     9.   Выявлено,   что    объекты    контроля       представляют явную

непосредственную угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать соответствующие факты в случае выявления)

     10. К настоящему акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(при наличии указываются документы и иные материалы, приобщаемые к акту)

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность

   инспектора (руководителя группы инспекторов),

      проводившего профилактический визит)

                                                            _____________

                                                              (подпись)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

    непосредственно подготовившего акт профилактического мероприятия,

         контактный телефон, электронный адрес (при наличии))

Отметка об ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с актом профилактического визита (дата и время ознакомления):

Отметка о направлении акта профилактического визита контролируемому лицу, направлено почтой: