Приложение N 2. Акт приема-передачи (форма) имущества в безвозмездное пользование семье

Приложение N 2
к Порядку проведения профилактического
мероприятия - установки автономных
дымовых пожарных извещателей в местах
проживания семей, находящихся в
социально опасном положении и трудной
жизненной ситуации, многодетных семей
на территории городского округа Богданович

                     Акт приема-передачи (ФОРМА)

                                                      "__" _______ ___ г.

     Администрация  городского  округа  Богданович  Свердловской  области

(Свердловская  область,  г. Богданович, ул. Советская, 3) с одной стороны

и гр-н (ка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (указать Ф.И.О., адрес регистрации)

с  другой  стороны,  далее совместно   именуемые "Стороны",    при участи

межведомственной    рабочей    группы,    в  целях  обеспечения  пожарной

безопасности составили Акт о нижеследующем:

     1. Администрация городского округа Богданович передала гр-ну (ке)

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

а гр-н (ка) _____________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

принял (а) автономный дымовой пожарный    извещатель,    серийный   номер

_________________.

     2.  Администрация  городского  округа Богданович гарантирует, что до

подписания  настоящего  Акта  автономный  дымовой  пожарный  извещатель в

каком-либо ином месте не устанавливался.

     3. Гражданин (ка) __________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

до  подписания  настоящего  Акта    детально     осмотрел  (а) автономный

дымовой пожарный извещатель.

     Состояние  автономного  дымового  пожарного извещателя соответствует

паспорту: _________________________________________________.

     4.    При   оформлении  данного  Акта  автономный  дымовой  пожарный

извещатель установлен в жилом помещении, расположенном по адресу ________

________________________________________________________________________,

                           (указать адрес)

принадлежащем __________________________________________________________.

                               (указать Ф.И.О.)

     5. Стороны взаимных претензий не имеют.

     6. Межведомственная рабочая группа в составе:

     1. _________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

     7.  Настоящий  Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых

находится  в  администрации  городского  округа  Богданович,  второй  - у

гражданина (ки)

________________________________________________________________________.

                               (Ф.И.О.)

                            Подписи Сторон

Представитель администрации городского       Заявитель:

округа Богданович

_________________/____________________       ___________/________________

         (подпись/Ф.И.О.)                          (подпись/Ф.И.О.)

___________________________________          ____________________________

            (дата)                                      (дата)