Правовые проблемы эвтаназии в России (К.А. Чернега, "Гражданин и право", N 1, январь-февраль 2003 г.)

Правовые проблемы эвтаназии в России

     1. Источники    медицинского   права   России,   содержащие   нормы 

        об эвтаназии                                                     

     2. Понятие    эвтаназии    в    источниках    медицинского    права 

        и в специальной литературе                                       

     3. Виды эвтаназии                                                   

     4. Отграничение эвтаназии от смежных правовых институтов            

     5. Легализация  пассивной  эвтаназии  в актах Всемирной медицинской 

        ассоциации                                                       

     6. Аргументы  сторонников  легализации  эвтаназии в России.  Оценка 

        правовой модели легальной эвтаназии                              

     7. Проблема начала и прекращения реанимационных мероприятий         

1. Источники медицинского права России, содержащие нормы об эвтаназии

Согласно п.4 ст.15 Конституции РФ, общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы.

К числу международных нормативных правовых актов, регулирующих право на жизнь и тем самым косвенно затрагивающих вопрос об эвтаназии, относятся, в частности, Всеобщая декларация прав человека от 10 декабря 1948 г., Международный пакт о гражданских и политических правах от 16 декабря 1966 г., Европейская конвенция по защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г. (с изм. и доп.от 11 мая 1994 г.) и другие нормативные правовые акты. Запрет на преднамеренное лишение жизни установлен в ст.2 Европейской конвенции по защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г.

В настоящее время в международном праве вопрос об эвтаназии не нашел практического разрешения, поскольку он тесно связан с закрепленным в приведенных источниках правом на жизнь*(1).

Что касается действующего российского законодательства, то в его нормах установлен прямой запрет на осуществление эвтаназии, закрепленный в ст.45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (далее - Основы). В помещенном в ст.60 Основ тексте Клятвы врача содержится следующее положение: "Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь... никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии".

Наконец, если обратиться к международным и отечественным этическим нормам, содержащимся в источниках медицинского права, то на сегодняшний день сложилась следующая ситуация. С точки зрения ряда авторов, установленное в этических актах Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) право пациента умереть достойно, равно как и принадлежащее ему право на информированный отказ от медицинского вмешательства и право на облегчение боли, является выразительным свидетельством этического оправдания прекращения лечебных действий у постели умирающего больного - пассивной эвтаназии (ПЭ)*(2). Некоторые авторы даже рекомендуют практиковать пассивную эвтаназию, используя закрепленные в ст.33 Основ этические нормы о правах пациента на облегчение боли и отказ от медицинского вмешательства*(3).

Очевидно, что указанные утверждения и рекомендации, пренебрегая установленным в ст.45 Основ запретом на эвтаназию (в том числе в ее пассивной форме), не соответствуют ст.14 Этического кодекса российского врача, утвержденного Ассоциацией врачей России в ноябре 1994 г., а также ст.9 Этического кодекса медицинской сестры России. В Клятве российского врача, утвержденной Ассоциацией врачей России в ноябре 1994 г., врач - член Ассоциации обязуется руководствоваться в своих действиях "международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии". Действительно, отечественные нормы медицинской этики однозначно свидетельствуют о недопустимости пассивной эвтаназии, в том числе по просьбе ближних (законных представителей) пациента.

2. Понятие эвтаназии в источниках медицинского права и в специальной литературе

В соответствии со ст.45 Основ эвтаназия представляет собой "удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни".

Как было указано выше, одним из источников медицинского права являются акты, содержащие нормы медицинской этики. К их числу относится Этический кодекс российского врача, определяющий эвтаназию как "акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких", осуществляемый, в частности, путем "прекращения лечебных действий у постели умирающего больного" ("пассивной эвтаназии").

Приведенные определения позволяют выделить следующие правовые признаки эвтаназии:

1. Эвтаназия - это "акт", деяние медицинского персонала*(4) (далее -врача), которое может выражаться в действии (например, введение врачом летальной дозы лекарственного препарата) либо в бездействии (например, отказ от проведения реанимационных мероприятий). В этой связи акты ВМА, а также законодательство ряда зарубежных стран, в частности Голландии, не признают эвтаназией "ассистированное самоубийство" (АС), представляющее собой самоубийство пациента при "пособничестве врача". В случае АС врач непосредственно не совершает акт по преднамеренному лишению жизни пациента, однако дает ему рекомендации по применению тех или иных препаратов либо средств в целях самоубийства (например, выписывая желающему покончить с собой пациенту лекарство, врач информирует его о дозе, которая приведет к смертельному исходу). Обязательным признаком АС является осознание врачом последствий своего поступка, что невозможно без осведомленности врача о намерении пациента лишить себя жизни*(5).

2. Эвтаназия представляет собой преднамеренный акт, в основе которого лежит намерение (цель) врача ускорить смерть и в конечном итоге лишить жизни пациента по тем или иным мотивам (из жалости к пациенту или его ближним, ради получения платы за эвтаназию или последующую трансплантацию органов умершего пациента и т.д.).

3. В основе эвтаназии лежит волеизъявление пациента*(6), выраженное в просьбе о лишении жизни*(7). Следует подчеркнуть, что по смыслу Основ и Эвтаназиитического кодекса российского врача не рассматривается в качестве эвтаназии акт, совершенный не на основании просьбы, а в силу согласия пациента на предложение врача. Согласно ст.14 Этического кодекса российского врача, эвтаназией признается также лишение жизни пациента по просьбе его "ближних"*(8) (например, эвтаназия новорожденного по просьбе его матери, эвтаназия невменяемого пациента по просьбе его близких родственников и т.п.).

В специальной литературе выделяются дополнительные признаки эвтаназии, некоторые из которых закреплены в зарубежных источниках медицинского права:

1) Эвтаназия осуществляется "безболезненно" для пациента, т.е. предполагает использование таких препаратов и средств, которые не вызывают у пациента физической боли либо даже устраняют болевые ощущения, связанные с болезнью. Опираясь на указанный признак, словарь О. Рота определяет эвтаназию как "легкую смерть", наступающую с помощью специальных мер*(9).

2) Пациент, подвергшийся эвтаназии, является "инкурабельным", безнадежно больным человеком, претерпевающим, как правило, значительные физические и душевные страдания. Это обстоятельство подчеркивается, в частности, в Американской и Британской энциклопедиях. Так, в Британской энциклопедии эвтаназия, ввиду особого состояния больного, названа "милосердным убийством".

3. Виды эвтаназии

В специальной литературе эвтаназия подразделяется на следующие виды:

1. По характеру совершенного врачом деяния принято выделять активную и пассивную эвтаназии. Активная эвтаназия осуществляется путем активных медико-социальных действий врача (например, создание неблагоприятных условий для выживания, в том числе перемещение кровати пациента поближе к сквозняку и т.п.). Пассивная эвтаназия предполагает отказ от проведения или прекращение медико-социальных мероприятий, направленных на спасение жизни пациента (например, отключение жизнеобеспечивающей аппаратуры, прекращение питания, влекущее голодную смерть пациента, и т.п.).

2. С точки зрения роли волеизъявления пациента в акте эвтаназии последняя может быть добровольной и принудительной. Добровольная эвтаназия основана на "доброй воле", свободном желании дееспособного, вменяемого пациента. Осознание пациентом последствий осуществляемого на основании его просьбы акта является обязательным признаком добровольной эвтаназии. Во-первых, принудительная эвтаназия имеет место в случае воздействия на волю пациента со стороны врача, ближних пациента или третьих лиц (например, путем уговоров, угрозы, шантажа, воздействия на родственные чувства и т.д.); во-вторых, о принудительной эвтаназии можно говорить в тех случаях, когда врач руководствуется исключительно просьбой ближних или доверенных лиц пациента (например, в тех случаях, когда пациент, ввиду крайне тяжелого состояния, находится без сознания либо не способен выразить свою волю с помощью известных средств - устно, письменно, с помощью знаков и т.п.).

3. Анализ зарубежного законодательства позволяет выделить "криминальную", подлежащую уголовному наказанию эвтаназию и, соответственно, легальную эвтаназию, допустимую при соблюдении установленных законом условий. Например, в Голландии осуществление врачом эвтаназии без соблюдения установленных законом условий (добровольный запрос пациента и т.д.) влечет уголовную ответственность*(10). Следует подчеркнуть, что Основы не пользуются общепринятой терминологией. Так, говоря об удовлетворении врачом просьбы больного путем "прекращения искусственных мер по поддержанию жизни", Основы не называют этот акт "пассивной эвтаназией". В Этическом кодексе российского врача из всего арсенала приведенных терминов используется лишь термин "пассивная эвтаназия".

4. Отграничение эвтаназии от смежных правовых институтов

В соответствии со ст.3 Всеобщей декларации прав человека и ст.20 Конституции РФ каждый имеет право на жизнь. С точки зрения своего содержания право на жизнь представляет собой естественное и неотъемлемое право каждого человека, исключающее возможность преднамеренного лишения жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления, в отношении которого законом предусмотрено такое наказание (ст.6 Международного пакта о гражданских и политических правах от 16 декабря 1966 г., ст.2 Европейской конвенции по защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г.).

Некоторые авторы выделяют в составе субъективного прав на жизнь правомочие по распоряжению жизнью, которое представляет собой "возможность подвергать себя значительному риску и возможность решать вопрос о прекращении жизни"*(11). Действительно, в некоторых случаях поведение гражданина связано с высоким риском для собственной жизни, однако носит общеполезный характер и в связи с этим не запрещается государством. Так, в Присяге сотрудников ОВД содержатся слова: "Клянусь, не щадя своей жизни, охранять установленный Конституцией и законами России правовой порядок"*(12). В соответствии с п.2 ст.21 Конституции РФ и ст.43 Основ никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским и иным научным опытам (исследованиям). Таким образом, на основании добровольного согласия граждан допускается их участие в научных и иных экспериментах, в том числе опасных для жизни. Так, в работе М.Н. Малеиной упоминается о женевском враче Ж. Понто, позволившем укусить себя трем гадюкам, чтобы проверить эффективность созданной им предохранительной прививки.

В большинстве случаев правомочие по распоряжению жизнью (особенно в контексте решения вопроса о ее прекращении) ограничено комплексом правовых, религиозных и этических норм.

Правовые основания реализации данного правомочия установлены рядом нормативных правовых актов, свидетельствующих о негативном отношении государства к самостоятельному решению гражданами вопроса о прекращении жизни. Помимо установленного в ст.45 Основ запрета на эвтаназию в РФ не допускается деятельность религиозных организаций, склоняющих граждан к самоубийству или к отказу по религиозным мотивам от медицинской помощи лицам, находящимся в опасном для жизни и здоровья состоянии (п.2 ст.24 Федерального закона "О свободе совести и о религиозных объединениях"). В России также косвенно запрещена реклама самоубийств: согласно п.6 ст.5 Федерального закона "О рекламе", реклама не должна побуждать граждан к насилию, а также к опасным действиям, угрожающим безопасности граждан.

Примечательно, что жизнеобеспечивающие тенденции действующего законодательства соответствуют правовым традициям дореволюционной России, согласно которым одна из форм реализации правомочия по распоряжению собственной жизнью - самоубийство рассматривалось как уголовное преступление*(13).

Криминализация самоубийства в дореволюционном отечественном законодательстве обусловлена, во-первых, осуждением этого акта в нормах традиционной религии и этики*(14); во-вторых, несоответствием самоубийства критерию общественной пользы.

Зачастую эвтаназию рассматривают как разновидность самоубийства, поскольку в ее основе, как правило, лежит волеизъявление потерпевшего*(15). Однако все большее распространение получает иная точка зрения, согласно которой эвтаназия является самостоятельной, не тождественной самоубийству формой реализации "правомочия гражданина по распоряжению своей жизнью"*(16). Представляется, что обе приведенные трактовки эвтаназии не вполне соответствуют ее правовым особенностям и в силу этого неадекватно отражают правовую суть эвтаназии.

Дело в том, что эвтаназия имеет комплексную правовую природу: c одной стороны, в ее основе лежит акт пациента по распоряжению собственной жизнью; с другой - эвтаназия, в силу в ст.45 Основ, является актом лишения жизни одного лица - пациента другим лицом - врачом. Ввиду сложности своей правовой природы эвтаназия не укладывается в правовой механизм реализации субъективного права на жизнь. Действительно, право на жизнь относится к разряду личных неимущественных прав, поэтому его реализация, в том числе в аспекте распоряжения жизнью, индивидуальна, неотделима от обладающей соответствующим субъективным правом личности. Осуществление этого права при посредстве другого лица с использованием представительства и иных форм замещения одного лица другим в данном случае недопустимо (п.4 ст.182 ГК РФ), так что с точки зрения гражданского права акт распоряжения собственной жизнью представляет собой исключительно индивидуальный акт, самостоятельное действие (или бездействие) потерпевшего. Именно поэтому эвтаназию, осуществляемую с участием врача, нельзя рассматривать как акт пациента по "распоряжению" собственной жизнью.

Важно учесть еще одно обстоятельство. С точки зрения гражданского права легальное распоряжение собственной жизнью основано на "доброй воле" потерпевшего (т.е. на воле, свободной от насилия, заблуждения и прочих "пороков"); в противном случае можно подозревать убийство, несчастный случай и т.д. Между тем эвтаназия во многих случаях осуществляется принудительно не только в смысле "пороков воли" потерпевшего, но и ввиду достаточно частых случаев учета врачом исключительно "чужой воли" близких родственников или доверенных лиц потерпевшего.

Лишь в случае добровольной эвтаназии акт лишения жизни пациента основан на "доброй воле" последнего. Однако такое добровольное распоряжение жизнью является с точки зрения действующего законодательства злоупотреблением правом на жизнь. Действительно, в силу ст.18 ГК РФ в содержание гражданской правоспособности входят личные неимущественные права, в том числе право на жизнь. Согласно п.3 ст.22 ГК РФ, полный или частичный отказ гражданина от правоспособности (в том числе в части права на жизнь) ничтожен, за исключением случаев, установленных законом. К числу таких случаев относятся указанные выше легальные возможности распоряжения жизнью (добровольное участие в опасных для жизни научных экспериментах, деятельность МЧС и т.д.). Между тем эвтаназия, в силу ст.45 Основ, не относится к такого рода исключениям. Таким образом, гражданин, выражая свою просьбу об эвтаназии, преступает пределы осуществления права на жизнь, злоупотребляет этим правом, поскольку, фактически, отказывается от него.

Наконец, нельзя забывать о том, что осуществление и даже осознанное побуждение (подстрекательство) к эвтаназии влечет уголовную, а не гражданско-правовую ответственность. Даже в Голландии и США, где эвтаназия легализована, она выступает как деяние, влекущее уголовную ответственность, за исключением случаев, установленных законом*(17).

Указанные особенности правового регулирования эвтаназии выводят ее за рамки гражданско-правовой реализации субъективного права на жизнь в аспекте распоряжения собственной жизнью. В настоящее время в нормах отечественного и зарубежного законодательства отношения, возникающие в связи с эвтаназией, не составляют предмета гражданско-правового регулирования.

По мнению ряда авторов, эвтаназия как юридический факт представляет собой не "реализацию права на жизнь", а правонарушение. Одной из гарантий закрепленного в ст.3 Всеобщей декларации прав человека и ст.20 Конституции РФ права на жизнь является запрет на преднамеренное лишение человека жизни, установленный в ст.2 Европейской конвенции по защите прав человека и основных свобод.

В действующем отечественном и зарубежном уголовном законодательстве выход за пределы приведенного запрета квалифицируется как преступление против жизни - убийство. Согласно ст.105 УК РФ, убийство представляет собой умышленное причинение смерти другому человеку. Очевидно, что по ряду признаков эвтаназия тождественна убийству. Объектом эвтаназии является жизнь пациента. Объективная сторона выражается в действии (бездействии) врача. Субъективная сторона эвтаназии характеризуется наличием у врача прямого умысла, направленного на лишение жизни пациента. Вместе с тем некоторые особенности эвтаназии не позволяют совершенно отождествить ее с убийством по ст.105 УК РФ. Прежде всего, следует иметь в виду безнадежное, вызывающее сострадание состояние пациента. Зачастую жертвами эвтаназии становятся люди, "жестоко страдающие от боли, впавшие в депрессию, обычно сопровождающую смертельную болезнь" (Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах; принято ВМА в сентябре 1992 г.). На эвтаназии нередко настаивают люди, осознающие, что болезнь приведет их к неизбежному распаду личности (например, в результате утраты отдельных функций головного мозга) со смертельным исходом. Данные факторы придают эвтаназии колорит "милосердного убийства" с типичными мотивами жалости, сострадания к пациенту и (или) его ближним, неверного представления о врачебном долге облегчить боль и т.д. Указанные мотивы при определении меры уголовной ответственности за эвтаназию могут рассматриваться как смягчающее обстоятельство. Впрочем, осуществление эвтаназии может быть основано на иных мотивах - не исключен, в частности, корыстный мотив получения вознаграждения за последующую трансплантацию органов жертвы. Подобные мотивы несомненно должны расцениваться как отягчающее обстоятельство.

Важной особенностью эвтаназии является то, что она, за исключением принудительных форм, совершается по доброй воле пациента, выраженной в виде обращенной к врачу просьбы о лишении жизни. Между тем в научном комментарии к Уголовному кодексу РФ*(18) акт убийства квалифицируется как насильственный, предполагающий насилие над личностью потерпевшего. В этой связи в качестве убийства по ст.105 УК РФ можно рассматривать лишь принудительную эвтаназию.

Применению ст.105 УК РФ к эвтаназии препятствует и статья 124 УК РФ, устанавливающая уголовную ответственность врача за неоказание медицинской помощи без уважительных причин, к числу которых относятся такие установленные действующим законодательством причины, как отказ врача от лечения пациента по ст.33 и 58 Основ, отказ от проведения реанимационых мероприятий по основаниям, указанным в соответствующем приказе Минздрава. Фактически, пассивная эвтаназия является типичным примером отказа врача от оказания помощи пациенту со смертельным исходом для последнего*(19).

Проблематичность применения ст.105 УК РФ к эвтаназии обусловливает необходимость дополнения УК специальной статьей об эвтаназии*(20). Представляется, что такая новелла поможет избежать двух опасных крайностей. Одна их них заключается в декриминализации эвтаназии, отражающей, по сути, "большевистский подход" к этому явлению. Известно, что в примечании к ст.143 УК РСФСР 1922 г. в его первоначальной редакции содержалось положение о "непреступности" убийства, совершенного из сострадания по настойчивой просьбе потерпевшего. Столь решительная декриминализация эвтаназии не характерна для современного общества: как уже было замечено, в странах, где легализована эвтаназия, продолжают действовать нормы об уголовной ответственности за незаконное ее осуществление.

Другая крайность правовой регламентации прежде всего добровольной эвтаназии состоит в отождествлении ее с убийством. Так, в некоторых странах добровольная эвтаназия квалифицируется как "убийство по согласию". Подобная квалификация не вполне соответствует "правовой логике", поскольку жертвой эвтаназии является не тот, кто дает согласие, а тот, кто просит о смерти*(21).

5. Легализация пассивной эвтаназии в актах Всемирной медицинской ассоциации

Впервые Всемирная медицинская ассоциация рассмотрела вопрос об эвтаназии в 1950 г. и осудила ее совершение "при любых обстоятельствах". Однако впоследствии в актах ВМА появились нормы, в известной степени оправдывающие пассивную эвтаназию. Речь идет о Лиссабонской Декларации прав пациента (сентябрь/октябрь 1981 г.), согласно которой пациент имеет право, получив "адекватную информацию... отказаться от лечения", а также право "умереть достойно". Еще один документ ВМА - Венецианская Декларация о терминальном состоянии (октябрь 1983 г.) прямо обязывает врача осуществлять пассивную, в том числе принудительную (на основе волеизъявления родственников), эвтаназию: "Врач не продлевает мучения умирающего больного, в том числе связанные с неизлечимой болезнью и уродством, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца".

Вскоре международные этические нормы были закреплены в законодательных актах отдельных государств. В частности, они (за исключением права на достойную смерть) были восприняты российским законодательством: статья 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан включает в перечень прав пациента при оказании медико-социальной помощи, во-первых, право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством допустимыми способами и средствами; во-вторых, право на отказ от медицинского вмешательства при осведомленности пациента о его возможных последствиях.

Приведенные этические и правовые нормы способствуют переосмыслению проблемы эвтаназии. Действительно, в контексте этих норм пассивная, в том числе принудительная, эвтаназия представляется способом облегчения боли и вариантом реализации права пациента на отказ от медицинского вмешательства. В результате пассивная эвтаназия получает оправдание как метод лечения и сфера реализации "автономии" (свободы выбора) пациента.

Попытаемся проанализировать этические и правовые основы легализации эвтаназии. И прежде всего рассмотрим закрепленное в Лиссабонской Декларации прав пациента право пациента "умереть достойно" ("право на достойную смерть"). Следует подчеркнуть, что указанное право является не более чем этической нормой, поскольку оно предусмотрено этическими документами ВМА, не относящимися к разряду нормативных правовых актов. Право на достойную смерть не содержится и в нормах действующего российского законодательства. Что касается действующих в России этических кодексов медицинских работников, то они упоминают о праве пациента на достойную смерть в контексте недопустимости эвтаназии (ст.14 Эвтаназиитического кодекса российского врача, ст.9 Этического кодекса медицинской сестры России).

Очевидно, что причиной индифферентного отношения как международных, так и отечественных нормативных правовых источников к провозглашенному ВМА праву на достойную смерть является правовая несостоятельность этого мнимого права. Попытаемся доказать это посредством следующего анализа. Содержание права на достойную смерть тесно связано с понятием человеческого достоинства. В отечественной юридической литературе "достоинство" определяется как "совокупность собственных качеств, способностей и их внутренняя самооценка"*(22). Таким образом, право на достойную смерть означает право на смерть, соответствующее внутренним качествам пациента и его самооценке. Однако каким образом определить критерий такого соответствия? За рубежом в качестве соответствующего критерия рассматривают отсутствие у безнадежно больных пациентов "лишних страданий", что обусловливает не только создание для умирающего "комфортной", благоустроенной обстановки, но и обеспечение ему выбора средств "безболезненной" смерти. Очевиден прагматизм такого критерия, исключающий учет субъективных интересов личности в процессе умирания.

Во-первых, в условиях мировоззренческого плюрализма личность может по-разному воспринимать предсмертные страдания. Например, в рамках христианского мировоззрения смерть - это "дверь в пространство вечности". В связи с этим смертельная болезнь воспринимается христианином как "чрезвычайно важное событие" в его земной жизни, поскольку оно представляет собой подготовку к переходу в жизнь вечную*(23). Один протестантский пастор, описывая свою терминальную болезнь, называет ее "счастливейшим временем жизни". Доктор Е. Клюбер-Росс пишет: "Я хотела бы, чтобы причиной моей смерти был рак, ибо не хочу лишиться периода роста личности, который приносит с собою терминальная болезнь"*(24). Таким образом, установка врачей на устранение "лишних страданий" вполне может не соответствовать либо даже противоречить убеждениям пациента.

Во-вторых, говоря о "страдании", следует иметь в виду не только физические, но и душевные (психические) ощущения. Руководствуясь критерием о недопустимости для пациента "лишних страданий", врач встает перед целым рядом неразрешимых вопросов: что страдает сильнее - тело или душа? Какие страдания являются "лишними"? И т.д. Например, умирает одинокий престарелый отец, ожидающий из командировки свою дочь. Мысль о смерти без последнего свидания с любимым чадом мучительна для отца. Вместе с тем практически непереносима и физическая боль, которую он претерпевает. Как поступить врачу: оставить старика мучиться телом до приезда дочери или ускорить смерть, лишив его душевного успокоения в час предсмертного свидания?

Наконец, нельзя не учесть, что болезнь и чувство приближающейся смерти настолько изменяют личность, что она может не обращать внимания на то, что прежде, до предсмертного томления причиняло ей страдание, унижало ее, не соответствовало ее внутренним качествам и самооценке. Способен ли врач "диагностировать" предсмертное изменение личности?*(25). Да и нужна ли такая диагностика? Нередко в отечественных больницах умирающие лишены даже обычного ухода. Однако большинство из них, охваченные тайной смерти, не считают бытовые неудобства (нестираное белье, запах кала и другие обстоятельства), которые до болезни были для них неприемлемы, "лишним страданием", оскорблением своего достоинства.

Не случайно понятие "лишние страдания" отсутствует в медицине; не закреплено оно и в традиционных этических и религиозных нормах. В этой связи невозможна и правовая регламентация этого понятия, представляющего собой современный критерий "достойной смерти" человека. Тем не менее право на достойную смерть используется как основное средство декриминализации эвтаназии, трактовки ее в качестве одной из форм реализации права на жизнь в аспекте распоряжения жизнью.

Представляется достаточно поверхностным и обоснование эвтаназии правом пациента на облегчение боли и соответствующим долгом врача облегчить боль. Дело в том, что реализация пациентом права на облегчение боли имеет известные пределы, связанные, в частности, с материальным положением пациента, ограниченностью его возможностей по приобретению обезболивающих средств. Важным пределом реализации упомянутого права является также соблюдение врачом права пациента на жизнь, исполнение профессионального долга сохранения человеческой жизни*(26). Именно поэтому эвтаназия не вписывается в прокрустово ложе "способа облегчения боли". Несомненно, что трактовка эвтаназии в качестве такого способа содействует формированию ложного представления об эвтаназии как методе лечения, облегчающем боль. Представляется, что отождествление эвтаназии с методом лечения отнюдь не способствует соблюдению прав личности и прогрессу медицины, смысл которой состоит в борьбе со смертью.

В качестве еще одного правового основания эвтаназии нередко рассматривают право пациента на отказ от медицинского вмешательства. К сожалению, на сегодняшний день в России механизм реализации этого права практически не разработан. Посвященная данному вопросу статья 33 Основ крайне слаба с точки зрения юридической техники прежде всего потому, что в ней не закреплены процедурные аспекты отказа. Существующий правовой пробел заполняется опрометчивыми рекомендациями, не имеющими под собой достаточных правовых оснований.

В силу ст.33 Основ пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 Основ*(27). При этом нужно учесть, что, в соответствии со ст.45 Основ, удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, в том числе путем прекращения искусственных мер по поддержанию жизни (пассивная эвтаназия), запрещено. На это обстоятельство указывает и статья 14 Эвтаназиитического кодекса российского врача, согласно которой недопустима пассивная эвтаназия, предполагающая прекращение лечебных действий у постели умирающего больного. Аналогичный запрет установлен и в Клятве российского врача: "Я обязуюсь во всех врачебных действиях руководствоваться... международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии". Несмотря на приведенные правовые и этические нормы, некоторые авторы считают, что статья 33 Основ, предоставляя пациенту право отказаться от медицинского вмешательства, фактически открывает широкую возможность для осуществления пассивной эвтаназии, парализуя тем самым установленный в ст.45 Основ запрет*(28). Очевидна правовая безграмотность подобных утверждений, вступающих в противоречие с основополагающими принципами применения гражданского законодательства. Прежде всего, следует подчеркнуть, что статья 45 Основ носит императивный характер и, в отличие от диспозитивных норм, не допускает каких-либо исключений из установленного в ней запрета на эвтаназию. Отношения, возникающие между медицинским персоналом и пациентом по поводу пассивной эвтаназии, урегулированы в ст.45 Основ прямо и недвусмысленно. В связи с этим исключена возможность использования так называемой аналогии закона, когда к соответствующим отношениям применяется правовая норма, регулирующая сходные отношения (п.1 ст.6 ГК РФ). Действительно, "аналогия закона" возможна лишь в случае существования в законе пробела, не восполняемого с помощью предусмотренных законом средств. Однако законодательного пробела в сфере удовлетворения просьбы пациента о пассивной эвтаназии не существует - эта сфера урегулирована статьей 45 Основ, исключающей применение ст.33 по аналогии.

Наконец, "расширительное" толкование ст.33 Основ в смысле распространения процедуры отказа пациента от медицинского вмешательства на отношения в сфере пассивной эвтаназии недопустимо ввиду несоответствия такого толкования логическому и систематическому принципам толкования правовых норм. В частности, систематический принцип предполагает определение смысла толкуемой нормы путем уяснения ее места в системе гражданского законодательства и соотношения данной нормы со смежными нормами права*(29). Очевидно, что соотнесение ст.33 Основ со смежной - статья 45 имеет следствием вывод о том, что статья 45 устанавливает известный предел допустимого отказа пациента от медицинского вмешательства по ст.33 Основ. Этим пределом является пассивная эвтаназия - удовлетворение просьбы больного о "прекращении мероприятий по искусственному поддержанию жизни".

Проведенный анализ завершим выводом, который столь непреложен, что не подвергается сомнению в отечественных нормативных источниках и правовой литературе: недопустимо применять отдельно взятую статью закона (в данном случае ст.33 Основ) без учета прочих статей (в данном случае ст.45 Основ), непосредственно регулирующих соответствующие отношения. В противном случае применительно к проблеме эвтаназии можно было бы объявить, что статья 32 Основ, обусловливающая медицинское вмешательство согласием пациента, является правовым основанием для осуществления активной эвтаназии.

Несмотря на очевидную для юристов недопустимость применения аналогии закона к отношениям, четко урегулированным соответствующей статьей, в правовой и медицинской литературе последних лет появляются суждения о том, что статья 33 Основ является достаточным правовым основанием для проведения пассивной эвтаназии.

Особенно настораживают публикации, призывающие врачей практиковать пассивную эвтаназию, проявляя заботу лишь о "грамотном" документальном оформлении отказа пациента от продолжения реанимационных и иных жизнеспасательных мероприятий*(30). Подобные призывы основаны на недостаточной правовой грамотности их авторов, стремящихся выдать желаемую для них легализацию пассивной эвтаназии за нечто уже состоявшееся.

В условиях крайне неудовлетворительной правовой регламентации предусмотренного статьей 33 Основ механизма отказа пациента от медицинского вмешательства применение указанной статьи для осуществления эвтаназии грозит многочисленными злоупотреблениями врачей и близких родственников пациента. Во-первых, статья 33 Основ оставляет без внимания вопрос о вменяемости пациента на момент отказа от медицинского вмешательства. Во-вторых, приведенная статья распространяет свое действие на неопределенный круг пациентов, к числу которых, по смыслу статьи, относятся не только неизлечимо больные, испытывающие значительные физические и душевные страдания, но также и те пациенты, чье состояние не так уж безнадежно и чьи страдания не слишком велики. Таким образом, если следовать рекомендациям некоторых авторов, в рамках ст.33 Основ вполне допустима эвтаназия людей, способных к жизненной реабилитации. Наконец, статья 33 Основ отличается дискриминационным характером в отношении законных прав и интересов несовершеннолетних (в возрасте до 15 лет) и недееспособных пациентов. В силу данной статьи отказ от медицинской помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет и недееспособному гражданину может быть заявлен его родителями (законными представителями).

Прежде всего обращает на себя внимание установленный статьей возраст несовершеннолетних, не имеющих права на самостоятельное решение вопроса об оказании им медицинской помощи. Дело в том, что, согласно ст.28 ГК РФ, родители (законные представители) несовершеннолетних совершают юридически значимые действия от имени и в интересах несовершеннолетних в возрасте до 14 лет. Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет совершают такие действия с согласия своих родителей (законных представителей) (ст.26 ГК РФ). Таким образом, положение ст.33 Основ в части предоставления родителям (законным представителям) исключительного права на отказ от медицинской помощи несовершеннолетним в возрасте от 14 до 15 лет противоречит ст.26 ГК РФ, по смыслу которой несовершеннолетние, достигшие 14-летнего возраста, участвуют в решении вопроса об отказе от медицинского вмешательства. Кроме того, представляется важным положение ст.57 Семейного кодекса РФ, согласно которому ребенок вправе выражать свое мнение при решении любого вопроса, затрагивающего его интересы. Причем учет мнения ребенка, достигшего 10 лет, обязателен, если это не противоречит его интересам. Приведенная норма Семейного кодекса РФ совершенно не учтена в ст.33 Основ. Вызывает сожаление и тот факт, что, согласно ст.33 Основ, в случае отказа родителей (законных представителей) несовершеннолетних (либо недееспособных) пациентов от медицинского вмешательства единственной гарантией защиты прав пациентов является предоставленная медицинскому учреждению и органам опеки возможность ("право", а не "обязанность". - К.Ч.) обратиться по данному вопросу в суд. При этом статья 33 Основ не содержит отсылки к ст.45 Основ как устанавливающей известный предел допустимости отказа от медицинского вмешательства по просьбе законных представителей пациента. Учитывая изложенные обстоятельства, применение ст.33 Основ для осуществления эвтаназии представляется, мягко говоря, нецелесообразным.

6. Аргументы сторонников легализации эвтаназии в России. Оценка правовой модели легальной эвтаназии

Сторонники легализации эвтаназии в России рассматривают ее не в качестве уголовного преступления против жизни, а как гражданско-правовую форму реализации пациентом права на жизнь в аспекте распоряжения собственной жизнью. Несмотря на несостоятельность подобных утверждений с точки зрения действующего российского законодательства, взгляд на эвтаназию как на естественное право человека достаточно распространен в медицинской среде*(31). Благодаря СМИ происходит декриминализация эвтаназии в общественном сознании.

На основании международных этических норм, отчасти закрепленных в источниках действующего российского законодательства, предлагаются различные варианты правовой модели легальной эвтаназии в России. Анализ некоторых публикаций по данному вопросу позволяет выделить следующие характерные особенности проектируемой модели.

1. Большинство авторов считают допустимой лишь пассивную эвтаназию при соблюдении следующих условий*(32). Во-первых, субъектом права на добровольную эвтаназию должен быть дееспособный вменяемый пациент, находящийся в безнадежном состоянии, установленном консилиумом врачей. По мнению некоторых авторов, право на эвтаназию может быть предоставлено также тем пациентам, болезнь которых хотя и не смертельна, однако неизбежно приведет "деградации личности"*(33). Допускается лишь добровольная эвтаназия; принудительная - возможна в установленных законом исключительных случаях. Во-вторых, жертвой пассивной эвтаназии может стать невменяемый человек при условии, что он, еще будучи вменяемым, позаботился составить "прижизненное завещание"*(34), предусматривающее осуществление эвтаназии в случае безнадежного состояния и невменяемости завещателя. Прижизненное завещание может быть составлено и на случай "деградации личности" завещателя вследствие болезни. По вопросу об эвтаназии несовершеннолетних, в том числе новорожденных, а также недееспособных граждан высказываются различные мнения. Так, например, с точки зрения М.Н. Малеиной, можно предложить следующее решение вопроса об эвтаназии несовершеннолетних. В возрасте до 14 лет вопрос о прекращении жизни не должен ставиться, поскольку малолетний не вполне понимает значение своих действий и (или) не может руководить ими. В возрасте от 14 до 18 лет несовершеннолетний самостоятельно решает вопрос о прекращении своей жизни с учетом общих критериев, которые действуют в отношении взрослых пациентов, и письменного согласия его родителей. Субъекты, санкционирующие законность эвтаназии (консилиум врачей, прокуратура или суд), вправе отложить решение этого вопроса до достижения больным 18-летнего возраста*(35). Наряду с приведенной точкой зрения в специальной литературе встречаются крайние позиции, существенно расширяющие субъектный состав жертв принудительной эвтаназии без каких-либо гарантий соблюдения их законных прав и интересов. Так, С.Я. Долецкий считает, что эвтаназия справедлива по отношению к парализованным, больным-дебилам, а также по отношению к новорожденным с атрофированным мозгом, плодам беременных женщин, если доказано уродство или несовместимое с жизнью патологическое нарушение*(36).

2. Право на эвтаназию принадлежит лишь тому пациенту, который, в силу болезни, испытывает значительные физические и душевные страдания, неустранимые известными способами.

3. Просьба пациента об эвтаназии должна быть осознанной и устойчивой, основанной на предварительной информации о состоянии своего здоровья и последствиях акта эвтаназии.

Помимо перечисленных концептуальных условий легальной эвтаназии предлагаются некоторые процедурные рамки, гарантирующие законность ее осуществления. Во-первых, просьба пациента об эвтаназии, равно как и факт получения соответствующей информации должны быть письменно оформлены. Причем письменная просьба пациента подлежит нотариальному удостоверению. Во-вторых, для осуществления эвтаназии необходимо заручиться предварительным разрешением прокурора или решением суда. В-третьих, факт и способ осуществления эвтаназии должны быть указаны в медицинской документации.

Несоблюдение приведенных правил осуществления эвтаназии должно, по мнению сторонников ее легализации, рассматриваться как уголовное преступление, влекущее ответственность по специальной статье УК РФ, устанавливающей санкции за незаконное осуществление эвтаназии.

Приведенные аргументы и условия легализации эвтаназии в России критикуются в консервативных кругах медицинских работников и правоведов. Прежде всего, зарубежный опыт стран, легализовавших эвтаназию, свидетельствует, что альтернативный подход к правовому регулированию эвтаназии (предполагающий квалификацию эвтаназии в качестве уголовного преступления с освобождением врача от ответственности при соблюдении в ходе эвтаназии правил, установленных законом) не является надежной гарантией безупречной эвтаназии. Легализация эвтаназии, даже исключительно в пассивной форме, приводит фактически к применению активной эвтаназии. Так, П.Д. Тищенко замечает, что в США "процедуры пассивной эвтаназии используются как обходной путь осуществления активной эвтаназии. Например, допустимо использование высоких доз седативных средств, фактически вызывающих коматозное состояние больных. После чего прекращаются поддерживающие жизнь мероприятия (главным образом введение в организм жидкостей), и пациент умирает через несколько дней от дегидратации"*(37). Вызывает опасение предлагаемое сторонниками эвтаназии обилие субъективных критериев. В частности, с медицинской точки зрения понятие "безнадежно больной" является весьма относительным, поскольку, во-первых, в медицинской практике встречаются случаи неожиданного выздоровления неизлечимо больных людей. Во-вторых, с развитием медицины постоянно сужается круг неизлечимых, влекущих смертельный исход болезней, что значительно затрудняет констатацию "безнадежного состояния" пациента. В качестве одного из условий легального осуществления эвтаназии указывается "неустранимость значительных физических и душевных страданий с помощью известных средств". Однако в условиях коммерциализации медицины это правило, несомненно, приобретает иное звучание: "неустранимость значительных страданий с помощью доступных для кармана пациента средств". Опасения, связанные с указанной метаморфозой, являются главным препятствием на пути легализации активной эвтаназии в США.

Специалисты в области прав человека безусловно подвергнут критике предложение сторонников эвтаназии использовать в качестве ее правового основания критерий "деградации личности". Прежде всего неясно, что следует понимать под "деградацией личности": рассеянный склероз у еще вчера сосредоточенного и внимательного старика, неспособность к интеллектуальному труду у получившего черепно-мозговую травму ученого, слабоумие у не знающего меры в употреблении пагубного зелья наркомана? Настораживает не только неопределенность понятия "деградация личности", но и исходное суждение о второсортности, ненужности и в конечном счете нежизнеспособности "деградированных" лиц. Между тем действующие международные и отечественные нормативные правовые акты, регламентирующие права психических больных, слабоумных и других "деградированных" лиц, свидетельствуют о дискриминационном характере подобных суждений. Естественное право на жизнь принадлежит и "деградированной" личности. В этой связи использование института "прижизненного завещания" на случай обусловленной болезнью "деградации" личности более чем сомнительно. Действительно, в этом случае "деградированная личность" приравнивается к невменяемому субъекту, не способному осознать свое состояние и принять волевое решение. Так, М.Н. Малеина полагает, что "в период деградации (разрушения) личности такие лица ничего не могут делать осознанно, а значит, и их желание отказаться от эвтаназии также может подвергаться сомнению"*(38). Данное суждение отказывает "деградированной" личности в способности принимать осознанные решения. Однако, согласно закону, такая способность отсутствует лишь у невменяемых и недееспособных лиц. Таким образом, приведенное суждение демонстрирует неуважительное отношение к человеческому достоинству и субъективным правам "деградированной" личности.

Сторонники легализации эвтаназии подчеркивают ее добровольный характер, фиксируемый в письменной просьбе пациента об эвтаназии либо в прижизненном завещании. Однако в состоянии болезни лицо менее всего способно к принятию волевых, сознательных решений. Зачастую воля человека подавлена зависимостью от родственников, доверенных лиц, врача. В состоянии болезни практически неизбежны так называемые пороки воли: заблуждение, принудительное волеизъявление под влиянием насилия, угроз, уговоров, шантажа и т.д. Не исключено, что рекомендации близких родственников пациента по составлению "прижизненного завещания" могут иметь лишь вид милосердия к страждущему ближнему, а в действительности преследовать цель получения наследства.

Волеизъявление пациента об эвтаназии предполагает его информированность о состоянии болезни и последствиях эвтаназии. Между тем в настоящее время в России и за рубежом достаточно остро стоит проблема достоверности и полноты информации о состоянии пациента. Не случайно статьи 31, 32 Основ не требуют соответствия предоставленной пациенту информации данным критериям, так что обязанность предоставить потребителю полную, необходимую и достоверную информацию о медицинских услугах закреплена в ст.10 Закона РФ "О защите прав потребителей". Основы исходят из реалий медицинской практики. Дело в том, что, по мнению врачей, не всякая достоверная информация является необходимой для пациента. Таким образом, критерий "необходимости" информации имеет в медицинской практике преимущество перед критерием ее "достоверности" и "полноты". Врач часто прибегает к "святой лжи", которая бывает столь изощренной, что не сразу распознается экспертами*(39). Руководствуясь критерием предоставления пациенту лишь "необходимой" информации зарубежные суды часто оправдывают "святую ложь" врачей*(40). Об отечественной судебной практике по такого рода делам говорить не приходится, поскольку она практически отсутствует. Сомнительно, что в условиях неразработанного механизма гарантий реализации прав российских граждан на достоверную, необходимую и полную информацию допустима легализация "информированных" просьб пациентов о смерти.

Сторонники легализации эвтаназии подчеркивают ее добровольный характер. При этом приведенные ими аргументы свидетельствуют о том, что ядром легализации эвтаназии является "автономия пациента", предполагая возможность принять волевое решение о прекращении болезни и последствиях эвтаназии. Между тем принцип "автономии" пациента чужд российский медицине, основанной на врачебном "патернализме", предполагающем "родительский" авторитет врача в отношениях с пациентом. Врачебный "патернализм" российской системы здравоохранения связан с преобладанием, а в прошлом - монополизмом государственного сектора медицины*(41). Основанная на волевом решении пациента легальная эвтаназия - плод медицинской системы, зиждущейся на "автономии" пациента. Примером тому является медицинская система Голландии и США. Между тем российская система здравоохранения совершенно не приспособлена к адекватному учету самостоятельных решений больных. В существующей ситуации легализация эвтаназии может привести к многочисленным злоупотреблениям, прежде всего в отношении малообеспеченных слоев населения.

Общеизвестно, что эвтаназия осуждается традиционной религией и моралью. Так, в Заявлении Церковно-общественного совета Русской православной церкви по биомедицинской этике (1999 г.) говорится, что "православные священнослужители, ученые, врачи считают недопустимой реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или родственников), либо как самоубийство (по просьбе пациента), либо как сочетание того и другого"*(42). Отрицательно относится к эвтаназии и Римско-католическая церковь, о чем свидетельствует Декларация Конгрегации веры 1980 г., согласно которой "ничто и никто не может разрешить убийство невинного человека, будь он... пожилым, неизлечимо больным или умирающим. Кроме того, никто не может требовать совершить такое убийство ни в отношении самого себя, ни в отношении кого-либо другого, находящегося под его ответственностью, не может также согласиться на это ни прямым, ни косвенным образом".

Аморальность эвтаназии может послужить поводом к предъявлению судебных исков о компенсации морального вреда близкими родственниками пациента, для которых умерщвление близкого человека - даже на добровольной основе - является трагедией, а не "реализацией субъективного права на жизнь в аспекте распоряжения жизнью". Отмена запрета на эвтаназию причинит несомненный ущерб нравственности врача, профессиональным долгом которого является приложение всех усилий для спасения жизни пациента. Кроме того, в медицинском контексте эвтаназия неэтична в силу известного положения клятвы Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Конечно, не все врачи придерживаются норм традиционной религии и морали. Но те, которые соблюдают эти нормы, не смогут отстоять их в случае легализации эвтаназии. Дело в том, что, согласно ст.58 Основ, отказ врача от лечения пациента допустим по согласованию с соответствующим должностным лицом в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Таким образом, приведенная статья, ограничивая круг оснований для отказа врача от лечения пациента, не позволяет врачу отказаться от проведения эвтаназии по моральным и религиозным убеждениям.

7. Проблема начала и прекращения реанимационных мероприятий

Появление этических и правовых норм, оправдывающих эвтаназию, во многом связано с развитием реаниматологии*(43) и интенсивной терапии. Хотя жизнеобеспечивающая аппаратура и "дает возможность предотвратить смерть ряда больных", однако в то же время для других больных она оказывается лишь "способом продления умирания". Грань между "поддержкой жизни" и "продлением умирания" становится столь тонкой, что "смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться многие годы"*(44).

Наиболее выразительной иллюстрацией "продления умирания" является существование пациента при констатации "смерти мозга" ("апаллического синдрома") либо в условиях вегетативного (апаллического) состояния ("неокортексовой смерти"). В этом случае допустима жизнь на "клеточном уровне" при отсутствии всех или ряда существенных функций головного мозга, предполагающих рассуждение, общение с людьми, реакцию на болевые ощущения.

Должен ли врач поддерживать такое состояние? Ведь, по сути, пациент не существует как личность. За рубежом таких людей называют "овощ", "цветок", подчеркивая тем самым растительное существование человека в условиях смерти мозга. Говоря о коматозных больных, проф. Юдин называет период между состоянием "определенно жив" и состоянием "определенно мертв" зоной неопределенности. В этой зоне типичны такие суждения врачей: "Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции"; или (что одно и то же) "Человек уже мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание".

В 80-х годах под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения понятий "биологическая смерть" и "смерть мозга". Н.В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах "концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантации была законодательно закреплена во многих странах"*(45). Не случайно первая инструкция Минздрава РФ, приравнивающая биологическую смерть к смерти мозга, была помещена в приложении к приказу Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. N 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ".

Ввиду изложенных обстоятельств перед медициной встала задача признания смерти мозга в качестве императивного основания для отказа от проведения (прекращения) реанимационных мероприятий по инициативе врача. Решить эту задачу в условиях признанной международным правом "автономии" пациента оказалось возможно лишь путем дополнения "традиционных критериев" биологической смерти (прекращение сердечной деятельности и дыхания) новым критерием - "смерть мозга".

В России первый нормативный акт по данному вопросу был принят в 1993 г. Речь идет об отмененной ныне инструкции о констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной упомянутым приказом Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. N 189. Инструкция утверждала, что "смерть мозга эквивалентна смерти человека". В 1997 г. появился еще один, также уже не действующий документ - Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденная приказом Минздрава РФ от 10 апреля 1997 г. В соответствии с Инструкцией смерть мозга представляет собой "прекращение функций головного мозга". Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличия установленных Инструкцией признаков (исчезновение пульса в крупных (сонных и бедренных) артериях, отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и др.). Таким образом, диагностика смерти мозга базируется на двух существенных основаниях. Первое заключается в том, что отсутствие функций мозга обусловлено такими причинами, которые вызывают необратимые изменения. Второе основание состоит в том, что для смерти мозга характерно необратимое повреждение жизненно важных структур мозга, от которых зависит сознание и независимое вегетативное существование.

Второй раздел Инструкции посвящен основаниям для отказа от проведения и прекращения реанимационных мероприятий у пациентов, не относящихся к категории новорожденных и малолетних в возрасте до 6 лет. К числу приведенных в Инструкции оснований относится не только биологическая смерть, предполагающая "состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга", но также признание реанимационных мероприятий "бесперспективными". Понятие бесперспективности указанных мероприятий подробно раскрывается в тексте Инструкции.

Правовая оценка анализируемой Инструкции тесно связана с данными медицинской науки. Дело в том, что в медицине критерии смерти мозга, а тем более бесперспективности реанимационных мероприятий не установлены однозначно. Многообразие позиций по данному вопросу ставит под сомнение допустимость правовой регламентации подобных критериев на современном этапе развития медицины. Тем более что в медицинской литературе приводятся разнообразные случаи неожиданного выздоровления больных, находящихся в состоянии смерти мозга.

С точки зрения закона решение вопроса об отказе в проведении или прекращении реанимационных мероприятий по основаниям, предусмотренным в нормативных правовых актах, не является ни эвтаназией (поскольку в данном случае отсутствует соответствующая просьба пациента о смерти), ни убийством (так как врач лишает человека жизни на законных основаниях). Однако в настоящее время правовая ситуация в сфере отождествления биологической смерти со смертью мозга существенно изменилась: приведенные инструкции Минздрава РФ не действуют. Поэтому, судя по всему, вопрос о начале и прекращении реанимационных мероприятий нужно решать, исходя из традиционных критериев биологической смерти - остановки сердца и прекращения дыхания. Смерть мозга не является основанием для подобного рода действий.

К.А. Чернега,

кандидат юридических наук,

старший преподаватель кафедры гражданского и семейного права

Московской государственной юридической академии

"Гражданин и право", N 1, январь-февраль 2003 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) См.: Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. М., 1992. С.201-202.

*(2) См.: Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М., 2000. С.68; Бородин С., Глушков В. Уголовно-правовые проблемы эвтаназии // Советская юстиция. 1992. N 9/10. С.34; Красавчикова Л.О. Понятие и система личных неимущественных прав граждан в гражданском праве РФ. Екатеринбург, 1994. С.86.

*(3) См.: Акопов В.И. Этические, правовые и медицинские проблемы эвтаназии // Медицинская этика и право. 2000. N 1. С.51-52.

*(4) В Основах отсутствует описательное определение "медицинского персонала". В связи с этим неясно, относятся ли к медицинскому персоналу любые лица, имеющие, в силу ст.54 Основ, право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью, либо медицинский персонал ограничен кругом медицинских работников, обслуживающих больного в период его наблюдения и лечения в медицинском (амбулаторно-поликлиническом или больничном) учреждении.

*(5) В некоторых странах, в частности в Голландии и США, АС образует самостоятельный состав уголовного преступления против жизни. В Голландии допускается освобождение врача от уголовного наказания при осуществлении АС в рамках установленных Верховным судом правил (см.: Тищенко П.Д. Эвтаназия: российская ситуация в свете американского и голландского опыта // Медицинское право и этика. 2000. N 2. С.31).

*(6) Представляется, что в контексте ст.45 и 30 Основ под "больным" следует понимать именно "пациента", т.е. гражданина, обратившегося за медико-социальной помощью.

*(7) В этой связи вызывает недоумение понятие эвтаназии, закрепленное в ст.9 Этического кодекса медицинской сестры России. В силу данной статьи эвтаназия представляет собой "преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего... даже (?!) по его просьбе". Приведенная формулировка позволяет сделать вывод о том, что эвтаназия может заключаться в преднамеренном лишении жизни пациента не только по его просьбе, но и по инициативе медицинского персонала (в данном случае медицинской сестры). Однако такая расширительная трактовка эвтаназии противоречит ст.45 Основ. Не соответствует она и зарубежному законодательству об эвтаназии. Это очевидно на примере состоявшегося в 1989 г. судебного процесса в Германии, имевшего результатом осуждение медицинской сестры германской клиники за убийство нескольких пациентов. Из показаний медицинской сестры следовало, что она делала смертельные уколы неизлечимо больным не по их просьбе, а из чувства сострадания к ним. Германский суд квалифицировал данное преступление как умышленное убийство, а не как эвтаназию (см.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.72).

*(8) Понятие "ближний" неизвестно действующему российскому законодательству, которое использует иные термины - "близкие родственники" и "члены семьи" (ст.14, гл.15 Семейного кодекса РФ, ст.53 Жилищного кодекса РСФСР).

*(9) Впервые термин "эвтаназия" (от греч. йu - хорошо и thбnatos - смерть) был использован в XVIII в. Ф. Бейконом для обозначения "легкой", не сопряженной с мучительной болью и страданиями смерти, могущей наступить и естественным путем (см.: Судо М.Ж. Эвтаназия // Семья и биоэтика. Спб., 1998. С.195).

*(10) См.: Тищенко П.Д. Указ. изд. С.31.

*(11) Малеина М.Н. Указ. соч. С.68.

*(12) Присяга сотрудников органов внутренних дел РФ, утвержденная постановлением Верховного Совета РФ от 23 декабря 1992 г. (в ред. постановления от 24 октября 1993 г.).

*(13) В допетровский период к самоубийцам и покушавшимся на самоубийство применялись лишь церковные наказания: первые лишались церковного погребения, вторые - временно отлучались от Церкви. Впервые уголовное наказание за самоубийство было предусмотрено в артикуле 164 Артикула воинского от 26 апреля 1715 г., в котором предусмотрена позорящая процедура в отношении самоубийц: "Ежели кто сам себя убьет, то надлежит... тело его в бесчестное место отволочь и закопать, волоча прежде по улицам..." Раздел X Уложения о наказаниях уголовных и исправительных от 15 августа 1845 г. содержит специальную главу (II), устанавливающую уголовную ответственность за самоубийство (см.: Российское законодательство X-XX в. М., 1988. Т.4. С.358, 383; Т.6. С.161, 166).

*(14) Так, И.В. Силуянова утверждает, что библейское "не убий" (Исх. 20: 13) неразрывно связано с отрицательным отношением христианства к самоубийству. Христианская церковь, называя самоубийство "иудиным грехом", имеет в виду обреченность самоубийцы на вечную погибель. Именно по этой причине самоубийцы не могли быть погребены по христианскому обряду. Даже противники христианства, в том числе Ф. Ницше, признавали, что одна из причин широкого распространения христианства заключается в его бескомпромиссной борьбе с "неуемной жаждой самоубийства, ставшей столь распространенной ко времени возникновения христианства" (Силуянова И.В. Этика врачевания: современная медицина и православие. М., 2001. С.239-240; см. также: Ницше Ф. Веселая наука: стихотворения и философская проза. Спб., 1993. С.380).

*(15) Так, например, в Заявлении Церковно-общественного совета Русской православной церкви по биомедицинской этике "О современных тенденциях легализации эвтаназии в России" (1999 г.) эвтаназия по просьбе пациента рассматривается как "особая форма самоубийства убийства". Аналогичной позиции придерживается И.В. Силуянова (см.: Силуянова И.В. Указ. соч. С.239, 245, 247).

*(16) Такова позиция М.Н. Малеиной, В.И. Акопова (см.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.70; Акопов В.И. Указ. изд. С.47).

*(17) См.: Тищенко П.Д. Указ. изд. С.31.

*(18) См.: Постатейный комментарий к Уголовному кодексу РФ / Под ред. А.В. Наумова. М., 1996.).

*(19) Несмотря на приведенные особенности эвтаназии, она в большинстве случаев квалифицируется как убийство (см.: Акопов В.И. Указ. изд. С.48).

*(20) Такой позиции придерживается, в частности, юрист О. Ивченко (см.: Ивченко О. Завещание жизни // Домашний адвокат. 2001. N 7. С.8).

*(21) См.:Медицина и права человека. С.104.

*(22) Гражданское право. Ч.1: Учебник / Под ред. Ю.К. Толстого, А.П. Сергеева. Спб., 1996. С.274-275; Малеина М.Н. Указ. соч. С.136.

*(23) См.: Силуянова И.В. Указ. соч. С.251.

*(24) Цит. по: Калиновский П. Переход: последняя болезнь, смерть и после. Екатеринбург, 1994. С.125.

*(25) По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характерным для этой стадии высказываниям пациентов можно отнести такие, как: "Я счастливее, чем когда-либо раньше"; "Эти дни теперь на самом деле самые лучшие дни в моей жизни" (цит по: Калиновский П. Указ. соч. С.125).

*(26) Согласно Международному кодексу медицинской этики (октябрь 1983 г.), "врач должен помнить о своем долге сохранения человеческой жизни".

*(27) Статья 34 Основ содержит исчерпывающий перечень оснований оказания медицинской помощи без согласия граждан.

*(28) С точки зрения В.И. Акопова, установленное статьей 33 право пациента на отказ от медицинского вмешательства "создает возможность легального использования пассивной эвтаназии" путем прекращения мер по поддержанию жизни, прямо запрещенного статьей 45 Основ. В.И. Акопов определяет некоторые особенности вынужденного бездействия врача, доказывающие возможность оформления пассивной эвтаназии письменным отказом больного от медицинского вмешательства по ст.33 Основ: "В случаях тяжкого, опасного для жизни состояния вынужденное (отказом пациента по ст.33 Основ. - К.Ч.) бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба больного не оказывать ему помощи (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни" (Акопов В.И. Указ. изд. С.52). Итак, первый признак пассивной эвтаназии сформулирован автором как просьба больного не оказывать ему помощи, заявленная после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях. Очевидно, что в данном случае автор искажает установленный законом порядок отказа от медицинского вмешательства, предполагающий информирование пациента о его возможных последствиях уже после того, как отказ заявлен (ст.33 Основ). До принятия решения об отказе пациент вправе лишь получить информацию о состоянии своего здоровья (ст.31 Основ). Не соответствующее закону утверждение автора фактически толкает врача на подстрекательство пациента к эвтаназии, ведь не предусмотренное законом предварительное информирование пациента о последствиях пассивной эвтаназии может спровоцировать пациента к принятию решения о ее осуществлении. Между тем подстрекательство больного к эвтаназии влечет уголовную ответственность в силу статья 45 Основ.

*(29) См.: Гражданское право: Ч.1: Учебник. С.43.

*(30) Так, В.И. Акопов утверждает, что "при существующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации, врач не только должен... тщательно документировать свои действия, но быть юридически грамотным специалистом" (Акопов В.И. Указ. изд. С.53).

*(31) Так, на состоявшемся 31 мая 2001 г. круглом столе по этическим проблемам нейрореанимации, организованном НИИ неврологии РАМН, наряду с общим окончательным суждением о недопустимости эвтаназии были высказаны мнения, оправдывающие ее. Некоторые из выступающих на круглом столе рекомендовали использовать отдельные методы пассивной эвтаназии (положить больного поближе к сквозняку, ограничить питание и т.д.).

*(32) Некоторые авторы, впрочем, считают, что следует легализовать и активную эвтаназию (см.: Акопов В.И. Указ. изд. С.54; Малеина М.Н. Указ. соч. С.70).

*(33) См.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.72-73.

*(34) Институт "прижизненного завещания" существует в США. Прижизненное завещание представляет собой одностороннее распоряжение завещателя о прекращении своей жизни на случай обусловленной болезнью невменяемости при наличии определенных условий. Указанные в завещании условия эвтаназии должны соответствовать признакам легальной эвтаназии, установленным законом (например, безнадежное состояние больного, невозможность облегчить физическую боль известными средствами, просьба близких родственников и т.д.). "Прижизненное завещание" не тождественно обычному завещательному распоряжению, составленному завещателем на случай смерти.

*(35) См.: Малеина М.Н. Указ. соч. С.73.

*(36) Цит. по: Акопов В.И. Указ. изд. С.49-50.

*(37) Тищенко П.Д. Указ. изд. С.33.

*(38) Малеина М.Н. Указ. соч. С.72-73.

*(39) Об этом подробнее см.: Проблемы информированного согласия // Медицинское право и этика. 2000. N 1.

*(40) Об этом подробнее см. там же.

*(41) См.: Силуянова И.В. Указ. соч. С.256-257.

*(42) Цит по: там же. С.246-247.

*(43) Реаниматология - наука, изучающая механизм умирания и механизм оживления умирающего организма. Термин "реаниматология" впервые был использован российским ученым В. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште (1961 г.).

*(44) Иерей Максим Обухов. Эвтаназия (из электронной версии) // Православная церковь и медицина. Спб., 2000. С.61-68.

*(45) Тарабарко Н.В. Критерии биологической смерти. Методы оценки потенциального донора // Трансплатология. Практическое руководство / Под ред. акад. В.И. Шумакова. М., 1995. С.21.