Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению
о межведомственной комиссии по признанию
помещений, находящихся на территории
Фурмановского муниципального района,
жилыми помещениями, жилых помещений
непригодными для проживания и многоквартирных
домов аварийными и подлежащими
сносу или реконструкции

АКТ
обследования помещения

N __________________

_____________________ (дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________

___________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _____________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ (подпись)

_____________________ (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ (подпись)

_____________________ (ф.и.о.)

_____________________ (подпись)

_____________________ (ф.и.о.)

_____________________ (подпись)

_____________________ (ф.и.о.)

_____________________ (подпись)

_____________________ (ф.и.о.)