Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              Начальнику Отдела образования администрации

                                       Печенгского муниципального округа/

                                    Директору образовательной организации

                              от ________________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество родителя,

                                         законного представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    путевку     в    детский    оздоровительный

(санаторно-оздоровительный) лагерь на период с "___" _________ 20___ года

по  "_____" ____________ 20___ года

моему ребенку __________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. ребенка)

Дата рождения _____________________  Полных лет ____________ Место  учебы

(школа, класс): __________

Данные свидетельства о рождении (паспорта) ______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Категория семьи: ________________________________________________________

Место работы родителей (законных представителей): _______________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей):

Домашний: _______________________________________________________________

Рабочий: ________________________________________________________________

Мобильный: ______________________________________________________________

     С порядком предоставления  путевки,  стоимости  путевки  в   детский

лагерь ознакомлен(а).

__________________

    (подпись)

Заявление принял ______________/_________________________________________

                    подпись          Ф.И.О., должность сотрудника,

                                         принявшего заявление

"____" ________________ 20____ г.