Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных своих и ребенка, не достигшего совершеннолетия

Приложение N 5
к Административному регламенту

                              Начальнику Отдела образования администрации

                                       Печенгского муниципального округа/

                                    Директору образовательной организации

                              от ________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество родителя,

                                         законного представителя)

                              паспорт: серия_____________N______________,

                              выдан_____________________ ________________

                              ___________________________________________

                             СОГЛАСИЕ

           на обработку персональных данных  своих и ребенка,

                    не достигшего совершеннолетия

     Я,__________________________________________________________________

даю согласие в Отдел образования администрации Печенгского муниципального

округа/образовательную    организацию   в   соответствии   со   статьей 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных  данных"  на

автоматизированную, а также без   использования   средств   автоматизации

обработку персональных данных моих и  моего  несовершеннолетнего  ребенка

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в целях получения путевки в оздоровительное учреждение. При  этом   Отдел

образования    администрации      Печенгского    муниципального   округа/

образовательная организация с моего согласия  имеют  право  на  обработку

следующих персональных данных моих и  моего  несовершеннолетнего  ребенка

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Ф.И.О., год, месяц, дата рождения, адрес регистрации и места  жительства,

гражданство, паспортные данные и данные иных  документов,  подтверждающих

отнесение  моих и моего несовершеннолетнего ребенка _____________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

к категории детей, находящихся в трудной жизненной  ситуации,  контактная

информация, а также  сведения,   содержащиеся  в  настоящем  заявлении  и

затребованных документах. В указанных  выше   целях   Отдел   образования

администрации    Печенгского     муниципального    округа/образовательная

организация имеют право передавать персональные  данные   мои   и   моего

несовершеннолетнего ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

для обработки третьим лицам при условии, что они   обязуются   обеспечить

безопасность персональных данных при   их  обработке   и   предотвращение

разглашения персональных данных. При этом такие третьи лица  имеют  право

осуществлять действия (операции) с персональными данными моими  и   моего

несовершеннолетнего ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

аналогичные действиям, которые вправе  осуществлять   Отдел   образования

администрации    Печенгского     муниципального    округа/образовательная

организация.

     Настоящее согласие предоставляется на 1 (один) год.  Я могу отозвать

вышеуказанное согласие, предоставив в  Отдел  образования   администрации

Печенгского муниципального округа/образовательную организацию заявление в

простой письменной форме.

     _________________                      _____________________________

         (дата)                                       (подпись)