Приложение 4. Форма донесения о случае заболевания или подозрения на корь

Приложение 4
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30.05.2023 N 315-467/23П/од

Форма донесения
о случае заболевания или подозрения на корь

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!

Первичный диагноз: Корь

Корь?

________________________________________________________________

А. Идентификация. Эпидномер случая кори N

от

ФИО (полностью):

Пол: мужской

женский

Дата рождения (полностью):

Возраст

Адрес по месту фактического проживания:

Адрес по месту регистрации:

МО, подавшая экстренное извещение:

Дата заболевания:

Дата обращения за медицинской помощью:

Вызов врача на дом или прием в поликлинике (подчеркнуть):

МО по месту обращения за медицинской помощью:

ФИО участкового терапевта, педиатра, фельдшера:

Диагноз при обращении за медицинской помощью:

Находился ли на больничном листе (дата выдачи, дата закрытия, диагноз):

Дата постановки диагноза корь (подозрение):

Место работы и адрес, кем работает:

Место учебы, адрес, класс, N группы:

Дата последнего посещения работы, учебы:

Вакцинация (дата)

(доза, серия)

Ревакцинация (дата)

(доза, серия)

Болел ранее корью: да

нет

неизвестно

, дата заболевания

краснухой: да

нет

неизвестно

, дата заболевания

Госпитализирован: да

нет

Дата госпитализации:

Место госпитализации:

Контактные лица в семье (ФИО, дата рождения, место работы, учебы, сведения о прививках против кори):

В. Эпидемиологический анамнез

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь за последние 3

недели перед появлением сыпи (подчеркнуть): да

нет

неизвестно

Если да

, указать где (ФИО, семья, родственники, друзья, на работе, ДДУ

и пр., адрес указанных лиц)

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного

больного (подчеркнуть): да

нет

неизвестно

Выезжал ли куда пациент в течение последних 3 недель до обращения за медицинской помощью (полный адрес места пребывания России или др. страны, сроки пребывания, ФИО принимавших людей)

Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да

нет

неизвестно

С. Информация о клинике

Сыпь: дата появления

Длительность сохранения (дни)

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами

лицо

шея

грудь

другое

Этапность появления сыпи: есть

нет

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная

Везикулярная

Другая

Температура: Есть

Нет

Неизвестно

Дата повышения,

показания

Кашель: Есть

Нет

Неизвестно

Ринит: Есть

Нет

Неизвестно

Конъюнктивит: Есть

Нет

Неизвестно

Пятна Коплика: Есть

Нет

Неизвестно

Энантема: Есть

Нет

Неизвестно

Пигментация: Есть

Нет

Неизвестно

Летальный исход: Да

Нет

Дата летального исхода

D. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного (без учета дня высыпания) взят образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального центра: г. Н.Новгород, ул. Кулибина, д. 11, вирусологическая лаборатория (т. 433-76-10)

Образцы:

Кровь 1. Дата взятия:

Дата поступления в вирусологическую лабораторию:

Дата поступления в лабораторию регионального центра:

Сыворотка 1. Результат: позитивный

Негативный

Дата результата

Кровь 2. Дата взятия:

Дата поступления в вирусологическую лабораторию:

Дата поступления в лабораторию регионального центра:

Сыворотка 2. Результат: позитивный

Негативный

Дата результата

Е. Окончательный диагноз

Корь

Краснуха

Аллергическая реакция

Вакцинальная реакция

Другое

Указать диагноз:

Подтвержден: Лабораторно

Эпидемиологически

Клинически

Импортирован: да

нет

неизвестно

откуда

Дата постановки окончательного диагноза:

Главный врач (Ф.И.О., подпись):

Дата

Ответственный исполнитель (Ф.И.О., контактный телефон):