Приложение N 2. Заявление о выплате материальной помощи

Приложение N 2
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
"Томаринский городской округ"
от 10.02.2023 N 52

                                      Мэру Томаринского городского округа

                                      Сахалинской области

                                      Манжара О.И.

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес _____________________________

                                      тел. ______________________________

                              Заявление

                    о выплате материальной помощи

Прошу  выплатить  материальную  помощь  в  связи  с тем, что в результате

пожара, случившегося ______________ по адресу ___________________________

                     (указать дату)

_________________________________________________________________________

                   (указать адрес жилого помещения)

Характеристика повреждений (разрушений) жилого дома  (квартиры, комнаты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание повреждений (утраты) иного имущества, находящегося в обследуемом

жилом помещении имущества: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,   что   жилое   помещение  и  находящееся  в  нем  имущество  не

застрахованы  от  ущерба,  причиненного  пожаром.  Страховые  выплаты  не

выплачивались.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных" я даю

согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении  в  пределах,  необходимых  для  его  рассмотрения по существу.

Настоящее согласие действует со дня подписания  настоящего  заявления  до

дня отзыва в письменном виде.

                                       __________________________________

                                                личная подпись

                                              гражданина-заявителя

                                       "___" ________________ _________г.

                                            дата подачи заявления