Приложение 1. Заявлении о выплате

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                                    Председателю комитета

                                    по дорожному хозяйству

                                    Ленинградской области

                                    _____________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    адрес места

                                    жительства __________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _________ N __________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

     В соответствии со статьей 8 областного закона от 23 ноября 2022 года

N 144-оз "О почетном  звании  Ленинградской  области  "Почетный  работник

дорожного хозяйства  Ленинградской  области"  и  в  связи  с  присвоением

почетного звания "Почетный  работник  дорожного  хозяйства  Ленинградской

области" в _____ году прошу выплатить мне единовременную денежную выплату

в размере 50000 рублей.

     Приложения:

     1) копия удостоверения к почетному званию;

     2)  копия   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования  или  документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     3) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     4) реквизиты банковского счета, открытого  в  кредитной  организации

Российской Федерации, для перечисления единовременной денежной выплаты.

"___" _______ 20___ года                      ___________________________

                                                       (подпись)

     Примечание. При предъявлении подлинников документов копии документов

изготавливаются  непосредственно  в  Комитете  по   дорожному   хозяйству

Ленинградской области.