Приложение N 8. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
местного самоуправления Моздокского района
муниципальной услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                               Форма согласия

                    на обработку персональных данных

                                  Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                        (дата)

________________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

Свободно,  своей  волей  и  в своем  интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам

________________________________________________________________________,

                 (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- адрес регистрации и фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- семейное положение.

Настоящее  заявление  действует  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Отзыв   заявления   осуществляется   в   соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__г.          ________________ ______________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)