Приложение N 4. Инструкция по проведению у женщин скрининговой маммографии в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 19.06.2023 N 18/пр/947

Инструкция
по проведению у женщин скрининговой маммографии в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм

Техника выполнения снимков в прямой проекции (R-cc, L-cc)

1) перед каждым обследованием обработать объектный столик дезинфицирующим средством согласно руководству по эксплуатации оборудования. Попросить пациентку раздеться сверху по пояс. Рентген-лаборант должен предупредить пациентку, что процедура умеренно болезненная, связана с компрессией молочной железы;

2) поставить пациентку лицом к объектному столику. Рентген-лаборант регулирует высоту объектного столика (между объектным столиком и молочной железой должно остаться расстояние, равное толщине руки лаборанта). Край компрессионной пластины должен касаться грудины; руки пациентки согнуты в локтевых суставах, разведены, ладони вверх (это расслабит верхний плечевой пояс, что позволит максимально вытянуть молочную железу и предотвратит попадание плечевого сустава в проекцию снимка). Голову пациентки просят повернуть в левую сторону при снимке правой молочной железы, в правую - при снимке левой молочной железы;

3) рентген-лаборант просит пациентку не двигаться. Производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг, аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщины молочной железы). Выставляет разметку в проекции R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml, выбрав нужное положение фотоэкспонометра в зависимости от размеров молочной железы, параметров экспонирования (возможен автоматический подбор параметров) и производит снимок.

Техника выполнения снимков в косой и боковой проекциях (R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml)

1) рентген-лаборант выставляет правильный проекционный угол рентгеновской трубки (45 градусов, 90 градусов в зависимости от проекции);

2) пациентка встает боком к объектному столику. Рентген-лаборант берет правую руку пациентки (при снимке правой груди) и кладет подмышечную впадину на угол объектного столика, регулирует высоту манипуляционного столика так, чтобы между углом и подмышечной впадиной было расстояние, равное толщине двух пальцев. Голова пациентки повернута в противоположную сторону снимаемой молочной железы, а свободная рука пациентки отводит вторую молочную железу от зоны проекции снимка;

3) рентген-лаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует свободной рукой. Второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться. Производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг, аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщины молочной железы). Выставляет разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml). Выставляет параметры экспонирования (возможен автоматический подбор параметров) и производит снимок.

Критерии правильной укладки молочной железы в прямой проекции

1) молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (наружные и внутренние ее отделы);

2) сосок выведен на контур железы;

3) в 30,0% случаев визуализируется грудная мышца (как правило, у худощавых женщин, без искривления позвоночника).

Критерии правильной укладки молочной железы в косой проекции

1) молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (нижний и верхний отделы), ретромаммарная клетчатка;

2) грудная мышца частично должна изображаться сзади, по крайней мере, до линии соска молочной железы. Переходная складка должна визуализироваться. При необходимости возможно выполнение снимков в дополнительных проекциях. К ним относятся: боковая (рентгеновская трубка наклонена под 90 градусов); прицельные снимки (предусматривают специальные насадки, различной площади); прицельные снимки с прямым увеличением (предусматривают специальные насадки, различной площади и специальный увеличительный столик - держатель кассет). Последние две проекции предусматривают специальное оборудование, при его отсутствии можно воспользоваться дополнительными снимками с наклоном трубки 5 - 10 градусов;

3) дополнительные снимки выполняются для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшей визуализации кальцинатов. При выполнении прицельных снимков компрессии подлежит только интересуемый участок, остальные поля молочной железы свободны, это позволяет добиться лучшей визуализации участка и избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней.

Техника выполнения прицельных снимков

1) врач-рентгенолог должен указать рентген-лаборанту интересуемый участок молочной железы на снимках (R-cc, L-cc) либо поставить метку на коже молочной железы;

2) рентген-лаборант меняет стандартную сдавливающую пластину на специальную насадку для прицельных снимков и прикрепляет внешнюю диафрагму (диафрагма исключает рассеивания рентгеновского луча, центрирует луч на интересуемый участок);

3) техника укладки молочной железы такая же, как при выполнении стандартных снимков;

4) рентгеновский луч должен падать на центр интересуемого участка;

5) компрессия производится только интересуемого участка;

6) особенности укладки большой в размерах и малой молочной железы. При небольших размерах молочной железы принципы укладки остаются стандартными, используют столик - держатель кассет 18 - 24. Следует обращать свое внимание на центрацию рентгеновского пучка - он должен быть строго по центру молочной железы (в случае нарушения центрации снимок получится плохого качества). Компрессия малой молочной железы производится до полной ее неподвижности под сдавливающей пластиной (бывает достаточно 2 кг). При больших размерах молочной железы используют столик - держатель кассеты 24 - 30, при его отсутствии молочную железу снимают по частям. Обращают свое внимание на центрацию пучка рентгеновского излучения. Компрессия производится до полной неподвижности молочной железы под сдавливающей пластиной, при необходимости компрессию производят вручную, путем вращения рычага движения сдавливающей пластины.

BI-RADS система. При оформлении заключения маммографического исследования врачи рентгенологи используют систему BI-RADS (the breast imaging reporting and data system), которая позволяет выделить группу пациенток, нуждающихся в дообследовании. Система включает в себя 5 категорий. Категория выставляется в зависимости от выявленной патологии. Каждой категории соответствует определенная тактика ведения пациентки. Маммограммы направляются в референсные центры для второго прочтения в обязательном порядке вне зависимости от заключения маммографического исследования.