Приложение N 17. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 17
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края на выборах Губернатора
Приморского края, назначенных
на 10 сентября 2023 года

                                       Кандидату на должность Губернатора

                                       Приморского края

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата

                                                 в дательном падеже)

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество в

                                                  родительном падеже)

                                    Заявление

   о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом

                              совещательного голоса

     В соответствии    с частью 21 статьи 32    Избирательного    кодекса

Приморского края я, ____________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Приморского

края   с правом совещательного голоса кандидатом на должность Губернатора

Приморского края ________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ____________ ______ года, место рождения _________,

              (число)   (месяц)

_________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и

                 дата его выдачи, наименование и код органа)

основное место работы, род занятий ______________________________________

                                   (наименование места работы или службы,

                                             занимаемая должность

________________________________________________________________________,

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства _________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                        города, иного населенного пункта, улицы, номера

                                          дома и квартиры)

контактный телефон ____________________.

     Подтверждаю  об отсутствии ограничений и запретов, не совместимых со

статусом  члена  избирательной  комиссии  с правом совещательного голоса,

установленных  частью  22  статьи  32  Избирательного кодекса Приморского

края.

_________________________   _____________________________________________

      (подпись)                           (инициалы, фамилия)

                                        "_____" ____________ 20_____ года