Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Пушкинский Московской области от 20 июня 2023 г. N 2590-ПА "Об утверждении Положения о деятельности территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Городского округа Пушкинский Московской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Положение о деятельности территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Городского округа Пушкинский Московской области
- Приложение 5. Направление на ТПМПК Городского округа Пушкинский Московской области
Приложение 5. Направление на ТПМПК Городского округа Пушкинский Московской области
Приложение 5
об организации деятельности территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Городского округа Пушкинский
Московской области
Форма 1
НАПРАВЛЕНИЕ на ТПМПК
Городского округа Пушкинский
Московской области
ФИО ребенка: ____________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Домашний адрес: _________________________________________________________
Телефон: мамы: ____________________ папы: _______________________________
Посещает ли ребенок д/с, школу или обучается дома: ______________________
|
Врачи специалисты |
Печать, подпись |
|
Заключение офтальмолога |
|
|
Заключение невролога |
|
|
Заключение хирурга-ортопеда |
|
|
Заключение психиатра |
|
|
Заключение отоларинголога |
|
|
Заключение логопеда |
|
Анамнестические данные: (заполняется педиатром)
Беременность (нужное подчеркнуть): токсикоз; угроза выкидыша; повышенное
давление; анемия;
резус-конфликт; ОРЗ; инфекции: другое ___________________________________
Роды (нужное подчеркнуть): срочные; самопроизвольные; самостоятельные;
оперативные;
кесарево сечение; Роды на каком сроке: __________________________________
Родовспоможение: стимуляция; капельница; вакуум; механическое
выдавливание; щипцы.
Вес: Рост: Шкала Апгар: ____________________
Диагноз при рождении (указать если есть): _______________________________
Перенесенные заболевания (травмы, операции) в течение жизни: ____________
_________________________________________________________________________
Состоит ли до настоящего времени на учете у врачей специалистов (указать
каких): _________________________________________________________________
Заключение педиатра: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
МП