Приложение 6. Направление в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Московской области

Приложение 6

к Положению

об организации деятельности территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Городского округа Пушкинский

Московской области

                                                                  Форма 1

        Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

            Городского округа Пушкинский Московской области

                              НАПРАВЛЕНИЕ

        в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию

                           Московской области

________________________________                  _______________________

(наименование муниципального                             (дата)

образования)

Данные обследуемого:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Дата прохождения Территориальной ПМПК ___________________________________

Рекомендации Территориальной ПМПК _______________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ТПМПК ___________________________ ФИО

МП