Приложение N 4. Заявление уполномоченного представителя

Приложение N 4
К Перечню и формам документов, представляемых
уполномоченным представителем избирательного
объединения, в избирательную комиссию,
организующую подготовку и проведение выборов
депутатов представительного органа
муниципального образования
в Еврейской автономной области

(рекомендуемая форма)

_________________________________________

(наименование избирательного объединения)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения

_____________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Собрания депутатов муниципального образования

"___________________________________________________" ______________ созыва.

(наименование муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения___ ______ ____ года, адрес места жительства _____________________

(число) (месяц) (год) (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

вид документа _______________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан _______________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

_____________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________.

(номер контактного телефона с указанием кода населенного пункта)

Дата ________

(подпись)

(инициалы, фамилия)